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家庭健康管理社区第1页/共31页第2页/共31页家庭健康管理家庭健康管理：是以家庭为单位，对家庭成员健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行评估与干预的全过程。第3页/共31页家庭健康管理意义：未病先防，疾病初期及早发现，对已患病者防复发、防进展，改善居民健康状况，提高居民生活质量。第4页/共31页家庭健康管理服务对象服务对象 1、户口在本区（住在本辖区）。 2、在本区居住半年以上的流动人口家庭及其成员。第5页/共31页家庭健康管理服务对象第6页/共31页服务家庭一般家庭重点家庭家庭健康管理服务对象↙↘第7页/共31页健康档案的建立与管理亚健康管理健康风险分析健康评估健康干预健康体检疾病管理动态跟踪管理家庭健康需求调查与分析家庭健康管理服务内容第8页/共31页健康信息收集建立家庭健康档案健康评估健康危险因素的干预健康动态跟踪家庭健康管理服务流程第9页/共31页家庭健康管理服务流程一、健康信息的收集。123家庭健康管理服务需求调查表家庭健康管理服务知情同意书家庭健康管理服务卡第10页/共31页家庭健康管理服务流程一、健康信息的收集（一）家庭基本信息：1、家庭位置；2、居住环境（湿度、通风、保暖、卫生）；3、居住面积；4、厨房设施；5、厕所类型；6、家庭成员基本情况一览表第11页/共31页一、健康信息的收集家庭成员基本情况一览表家庭角色姓名性别出生年月职业文化程度收入婚姻主要慢性病第12页/共31页一、健康信息的收集（二）家庭健康管理饮食与运动信息的采集。1、就餐习惯；2、各类食物摄入情况；3、调味品；4、运动的方式、时间等。第13页/共31页家庭健康管理服务卡 街道社区卫生服务中心 家庭健康管理服务卡 编号： 姓名： 家庭健康管理服务卡（正面） 家庭地址： 中心地址： 全科团队医生： 社区护士： 服务咨询热线：第14页/共31页家庭健康管理服务卡家庭健康管理服务卡（反面）免费服务内容◆建立健康档案；对60岁以上老年人、残疾人、低保、育龄妇女每两年免费体检1次。 ◆对高血压、糖尿病患者每年免费体检1次；同时进行分级管理，血压、血糖随访监测。◆妇幼儿保内容：一类疫苗免费接种，儿童保健、孕产妇保健、妇科普查、计划生育指导第15页/共31页二、建立家庭健康档案主要问题与干预措施基本资料家庭功能评估表家系图第16页/共31页1、家庭健康管理档案 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 家庭健康管理档案（封面） 姓名（户主）、住址及联系电话: 责任团队医生及电话： 家庭人数： 重点人群人数：□人 亚健康人群人数：□人 健康人群人数：□人 重点家庭： □ 一般家庭： □ 建档单位： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日 第17页/共31页2、绘制家系图第18页/共31页2、绘制家系图第19页/共31页2、绘制家系图第20页/共31页三、健康评估针对生活周期重要家庭问题；家庭主要健康问题：饮食运动习惯、不良嗜好；家庭危机、家庭生活压力事件等方面综合分析干预。第21页/共31页问卷调查健康体检三、健康评估家庭健康评估与干预表慢病风险评估第22页/共31页家庭健康评估与干预表1、家庭成员健康管理分类；2、确定家庭处于何种生活周期；3、家庭存在的主要健康问题（主要从饮食习惯、运动习惯、不良嗜好、家庭危机、家庭生活压力时间等方面分析）；4、提出干预措施。第23页/共31页四、健康危险因素的干预重点人群健康评估个性化的健康计划亚健康人群健康人群健康人群第24页/共31页四、健康危险因素的干预在干预中，根据家庭成员的实际情况采取团队式服务，主要针对重点人群。重点人群：老年人和老干部、慢病人群、儿童、孕产妇、残疾人、精神病人等。监测其膳食和运动情况，慢病治疗情况等。第25页/共31页五、健康动态跟踪通过短信、电话、家庭访视、预约门诊等多种方式来跟踪家庭成员执行健康管理计划的状况。第26页/共31页重点人群重点家庭亚健康人群一般家庭健康人群半年随访一年随访季度随访健康动态跟踪第27页/共31页健康动态跟踪内容包括：家庭生活方式、社区卫生服务利用与满意率、健康知识知晓率、健康行为形成率等方面。第28页/共31页服务保障↗家庭健康管理领导小组↘组建家庭健康管理服务团队组建家庭健康管理服务团队第29页/共31页服务保障工作机制：分片包干、团队合作、责任到人。全科医师、公共卫生医师、社区护士、社区自愿者向社区公布各服务团队责任范围和联系方式第30页/共31页谢谢！第31页/共31页感谢观看！