心肾综合征治疗进展.pptx

心 肾 综 合 征(CRS) 　 cardiorenal syndrome 2021 廊坊;一 概述 二 定义及分型 三 发病机制 四 治疗 五 小结 ;一 概述;心力衰竭(心衰)的发病率逐年升高，在美国有500万心衰患者，每年约1百万人发生失代偿性心衰。我国心衰患病率为0．9％，约有1200万心衰患者，并且随年龄的增高心衰发病率也增加。心衰往往并发肾功能不全即心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)，导致病死率增加。;二 定义及分型;心肾综合征的分型;I型CRS：系指心功能突然恶化(如急性心源性休克、失代偿 性心力衰竭等)引起的急性肾损害。此型患者最常见。;慢性心肾综合征〔 Ⅱ 型CRS 〕;急性肾心综合征〔 Ⅲ 型CRS);慢性肾心综合征〔 Ⅳ 型CRS 〕;继发性心肾综合征〔Ⅴ 型CRS 〕;三 发病机制;(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。 (4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗，可引起低血压、加重肾功能损伤。 (5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。;Ⅱ型心肾综合征发病机制;(4)炎症反响影响：氧化应激是炎症反响的主要启动因子，可生成及激活多种前炎症细胞因子，尤其是白细胞介素IL-l、IL-6、C反响蛋白和TNF-α。这些细胞因子的负性变力可加剧心脏重构，并发血栓形成，导致心肾结构及功能改变等。 (5)贫血：充血性心衰患者常出现贫血，除了胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良之外，继发性血容量增多导致血液稀释也是原因之一。此外心衰时升高的TNF一仅和IL-6抑制骨髓的造血，进一步导致贫血。贫血一方面参与激活RAAS和交感神经系统激活，导致心脏扩大、加重心衰。另一方面损伤肾小管细胞氧供给，导致肾脏慢性缺氧，最终导致肾单位减少，肾功能损伤。 (6)医原性因素：利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压均可加速肾功能恶化。;Ⅲ型心肾综合征发病机制;Ⅳ型心肾综合征发病机制;(4)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)两者间的不协调也能激活RAAS，Ang II产生增加，从而激活复原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶，促进活性氧族(ROS)的产生。 (5)SNS过度激活：SNS过度激活可诱发心肌细胞凋亡、局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大。同时，SNS长期过度激活导致B肾上腺素受体不敏感，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加。;(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害。 (2)SNS和RAAS系统激活使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化。 (3)各种原因致血管收缩，心脏负荷加重，肾灌注减少。;四 肾病综合征治疗;Ⅰ型心肾综合征治疗;利尿剂;为了减少利尿剂抵抗并预防肾损害，襻利尿剂联合噻嗪类药物可有效减少利尿剂抵抗和水钠潴留。 也可联合正性肌力药物〔多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦〕以增强利尿效果。在严重心力衰竭低灌注的病人多巴胺可能需要比通常我们所说的肾脏剂量〔3-5μg/kg.mim,〕更高的剂量到达最大的增加肾血流量。 有学者建议襻利尿剂持续静脉滴注也可增强利尿作用。;奈西立肽是重组人B型利钠肽，主要药理作用扩张动脉和静脉，为新型血管扩张剂，但其同时具有利钠利尿、阻断RAAS和SNS等有多种生物学效能，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。;奈西立肽是作为血管扩张剂治疗急性心衰及慢性心衰急性发 作，其主要作用是改善病症，不会加重肾功能损害，也不会 增加病死率，进一步证实了奈西立肽的平安性。 奈西立肽的临床有效性，尚需大规模的更合理的试验明确。;血管加压素又称抗利尿激素，有3种亚型，V1αV1β和V2。V2受体位于的肾脏远端小管和集合管，通过肾小管的水通道蛋白作用，引起血管收缩和水的重吸收。心衰时，由于低血压或者动脉血容量减少，血管加压素分泌增加。过量的血管加压素可导致低钠血症。选择性的V2拮抗剂，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地调动自由水去除和增加低钠血症血清中的钠。 有研究说明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期内可改善心衰的病症且对肾功能无损害。;心衰时血清腺苷水平升高，腺苷与A1受体结合促使肾入球小动脉收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率，增强近端小管钠的重吸收。腺苷A1受体拮抗剂那么可阻断其相互结合，改善肾功能，促进钠水排出体外。;松弛素-2：松弛素-2是一种血管活性肽激素，具有扩张血管、增加心输出量，减少全身血管阻力、降低肺毛细血管楔压等多种生物学和血液动力学