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山东大学继续教育学院 山东大学继续教育学院 山 东 大 学 继 续 教 育 学 院设立校外函授站/学习中心申请表 申请单位： 联 系 人： 联系电话： 传 真 ： E ---Mail： 申报时间： 填 报 说 明 1、 本表以电子格式用小四号宋体字填写，以 A4 纸打印后提交， 按页码顺序统一装订。 2、 并附上以下材料： ① 单位申请校外函授站/学习中心正式公函（打印格式采用本单位红头文件打印）； ② 单位法人资格、办学资格的证明材料（办学许可证复印件、组织机构代码证复印件、单位法人登记证书复印件、法定代表人身份证复印件等）； ③ 单位开展函授教育/远程教育的可行性论证报告（可行性论证报告内容要求：单位办学情况的详细说明；单位开展函授教育 / 远程教育的基础条件；单位在开展函授教育/远程教育方面的办学成果和经验；所在地区生源情况的分析说明；如何开展教学等日常管理工作及保障措施；反映本单位办学水平和特色的其它事宜）。 ④ 实施函授教育/现代远程教育教学的方案。 3、 申报材料请在签字盖章后用邮政特快专递寄至山东大学继续教育学院，地址：济南市山大南路 27 号，收件人：即联系人，邮编： 250100。 山东大学继续教育学院设立校外函授站/学习中心申请表 学校名称学校地址 是否具有法人资格学校性质 学校办学层次专业设置 函授站负责人传真号码 学校占地面积（亩）：  学校基本情况  邮编 法人代表 联系电话电子邮箱 标准教室 数量（间） 面积（㎡） 数量（间） 面积（㎡） 计算机数量（台） 人均占有率（%） 网络教室 计算机配置情况 是否有局域网 多媒体教室 局域网传输速度（M） 出口带宽（M） 网络带宽类型 数量（间） 投影仪数量（台） 建筑总面积（㎡） Internet 接入方式交换机型号 交换 面积（㎡） 投影仪型号 藏书数量（册） 图书馆情况 是否有电子图书馆是否有电子阅览室 是否有UPS 服务器情况 服务器配置情况 是否具有与我院所开专 试验、实习情况 业相符的学生试验、实习 设备和场地 是否有为学生服务的刻录、复印、打印及生活辅助设备是否具有提供学生开展文化活动的场所 是否具有教学及学籍管理相关软件 附实验实习情况简单介绍 教职工总人数（人）：专职教师 兼职教师  教授（人）：教授（人）： 学校教师资源 副教授（人）：副教授（人）：  讲师（人）：讲师（人）： 在校学生总人数（人）： 学历教育学生总人数（人）： 非学历教育学生总人数（人）： 在校学生情况 本科及以上学历在读人数（人） 专科在读人数（人） 专科以下在读人数（人） 各类培训总人数（人） 职 务 招生管理 教学管理学生管理技术管理财务管理 学籍管理 校外函授站/学习中心配备人员情况 姓名 性别 学历 职务  联系方式 学校现有函授教育/远程教育合作情况 合作院校 办学层次 教学方式 开设专业 合作时间 申报学校意见（由具有法人资格的主管部门填写） 法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日 备注：此表一式两份，连同其他材料一同上报。