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拔牙知情同意书
姓名 性别 年龄 诊断 病历号
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如
有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史?
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)?
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等?
4. 口腔恶性肿
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