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急性心梗诊断治疗新视点第1页/共68页第2页/共68页AMI发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万第3页/共68页斑块破裂引起急性事件不稳定斑块！不稳定心绞痛MI猝死稳定斑块稳定性 (劳力性)心绞痛第4页/共68页急性冠脉综合症的病理生理学大裂缝闭合血栓(QwMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力小裂缝不稳定血栓(UA/NQMI)裂缝动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.第5页/共68页全球心肌梗死统一定义2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。第6页/共68页ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。 新定义：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。第7页/共68页肌钙蛋白的结构 (Troponin)心 肌 纤 维 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在于心肌中第8页/共68页ACS早期诊断评价敏感TnI检测的诊断价值 在一项独立研究心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。当值 0.04 ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多即诊断AMI。 统计分析: 接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤。第9页/共68页ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义MI分为如下6型: Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型: PCI相关MI 。 Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。Ⅴ型: CABG相关MI 。 第10页/共68页心肌梗死新定义：心电图心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒置≥0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。 第11页/共68页急性心肌梗死的心电图研究新进展 根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81％。ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。第12页/共68页下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞 ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示右冠脉闭塞。 STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86％，特异性100％。第13页/共68页识别ECG急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。第14页/共68页急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态常被忽视心肌缺血狡猾信号ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波ST-T抬高伴J点抬高S