健康申报表 范本.doc

PAGE PAGE 4 附件6 广东省高等教育自学考试健康信息申报表 姓名（签名）： 身份证号码： 准考证号码： 联系电话： 序号 日期 健康信息 行程记录 14天内是否与确诊病例接触 是否离开过广东省 是否去过疫情高、中风险及 重点地区 1 4月10日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 2 4月9日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 3 4月8日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 4 4月7日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 5 4月6日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 6 4月5日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 7 4月4日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 8 4月3日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 9 4月2日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 10 4月1日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 11 3月31日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 12 3月30日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 13 3月29日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 14 3月28日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 15 3月27日 □正常 □异常；具体情况： □是 □否 □否 □是；具体地点： □是 □否 注: 1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。 2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供。