慢性支气管炎模板.docx

交口县石口乡卫生院 交口县石口乡卫生院 入 院 记 录 姓 名： 出 生 地： 交口县石口乡 性 别： 职 业： 农民 年 龄： 岁 入院记录： 民 族： 汉 记录日期： 婚姻状况： 陈 述 者：患者本人 主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重 1 月。 现病史：患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短， 自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来， 精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。 既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3 年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。结婚史：丧夫八年。 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.5℃ 呼吸：20 次/分 脉搏：78 次/分 血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张