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高等学校毕业生体格检查表 院校： 编号： 姓 名 性别 出生 年 月 日 2寸免冠登记照 文化程度 民族 职 业 籍 贯 省 市 县 婚 否 所在系、 专业 班 号 既往病史 体检单位骑缝章 （上由毕业生本人如实填写） W 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医 师 意 见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 喉咽 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 外 科 身长 体重 公斤 皮肤 医 师 意 见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平趾足 关节 其他 内 科 血压 毫米汞柱 心率（次/分） 医 师 意 见 （签字） 发育及营养 状 况 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部放射线 检 查 其他检查 检查结论 负责医师签字（盖章） 体检单位意见 体检医院（盖章） 备注 体检日期 年 月