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口腔门诊病历书写规范 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。 在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。 病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。 主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的