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心瓣膜病55讲课第1页/共107页 讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展第2页/共107页 第3页/共107页 赘生物主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣二尖瓣 赘生物第4页/共107页 第5页/共107页 第6页/共107页 第7页/共107页 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多第8页/共107页 第一节 二尖瓣狭窄病因和病理：二尖瓣狭窄(mitral stenosis )常见病因： （1）风湿性心脏病（rheumatic heart disease）:风湿热反复发作，或长期反复链球菌咽炎，引起瓣叶粘连而致瓣口狭窄时，称隔膜性狭窄；当瓣叶纤维化、增厚、受腱索牵拉呈漏斗状时，称为漏斗状狭窄。（2）退行性变。心房大形成附壁血栓。第9页/共107页 病理生理正常二尖瓣口面积4~6平方厘米，减少一半定义为狭窄.当减至2.0c㎡左心房代偿性肥厚和扩大、心房肌增厚以增加瓣膜口血流。称做左心房代偿期。当二尖瓣口面积≤1.5 c㎡时左房压升高，左心房失代偿期右心衰竭期第10页/共107页 临床表现一、症状： （1）呼吸困难，活动等诱发。阵发性夜间呼吸困难甚至端坐呼吸。（2）咯血，支气管静脉破裂。（3）咳嗽。（4）声嘶二、体征： （1）二尖瓣面容； （2） 心尖搏动弥散；（3）*舒张期震颤；（4）**心尖部舒张期隆隆样杂音；开瓣音、S1亢进；（5）P2亢进；Graham-Stell杂音。第11页/共107页 第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升第12页/共107页 咯血支气管静脉破裂——大咯血阵发性夜间呼吸困难——血性痰急性肺水肿——粉红色泡沫痰。肺梗死-----咯血第13页/共107页 超声心动图1 二尖瓣回声增粗，反射增强,EF斜率随病情的发展而逐渐减慢，A峰逐渐消失使正常的双峰曲线呈平台样（城墙垛样改变）。二尖瓣开放面积缩小。2 舒张期二尖瓣前叶与后叶同向运动。3 左心房、右心室扩大。4 多谱勒超声心动图 舒张期二尖瓣口血流速度增快，呈五彩样。E峰下降速率减慢。5 经食管超声心动图 查左心房特别是左心耳血栓。第14页/共107页 X线 双心房影肺动脉段突出，梨形心。LAO位：左主支气管上台。RAO位：食管下段后移。肺淤血、肺水肿的表现。第15页/共107页 第16页/共107页 第17页/共107页 二尖瓣狭窄 心衰第18页/共107页 二尖瓣狭窄 右前斜位第19页/共107页 二尖瓣狭窄 左前斜位第20页/共107页 二尖瓣狭窄 UCG第21页/共107页 二尖瓣狭窄 心电图第22页/共107页 心电图二尖瓣P波。右心室肥大。第23页/共107页 诊断心尖部舒张期隆隆样杂音、P2亢进+X线、心电图、*UCG可确诊。中青年患者，有风湿性关节炎病史，UCG示瓣叶及腱索粘连者考虑为风心病。50岁以上患者，UCG示瓣环及瓣环下钙化时，考虑老年性退行性变。第24页/共107页 鉴别诊断1 主动脉瓣关闭不全：能听到Austin-Flint杂音需要与MS鉴别，UCG是最好的鉴别方法。2 左心房粘液瘤 UCG可见左心房团块状回声反射以资鉴别。3 高动力循环 甲亢或贫血等通过相应的表现进行鉴别。第25页/共107页 可产生二尖瓣舒张期杂音的疾病二尖瓣血流增加Austin-Flint杂音左房黏液瘤第26页/共107页 并发症1 心房纤颤 心房增大者易发生。易产生附壁血栓、加重心衰。2 ** 栓塞 左心房的附壁血栓脱落引起脑、脾、肾、肠系膜及四肢栓塞，特别是脑栓塞。3 急性肺水肿 见心衰。4 右心衰竭5 肺部感染6 感染性心内膜炎第27页/共107页 治疗1 积极预防和治疗慢性咽炎或扁桃体炎。2 避免剧烈体力活动。3 有呼吸困难者应限制体力活动。4 已出现右心衰竭时，可用扩血管、利尿药。强心。5 伴房颤者用华法令、阿司匹林。6 经皮二尖瓣球囊成型术（PBMV）7 二尖瓣瓣膜置换术第28页/共107页 并发症的处理大量咯血:坐位,用镇静剂,利尿剂，PBMV。急性肺水肿：同前。注意扩张静脉，强