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口腔门诊病历书写规范之羊若含玉创作 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4 、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 / 查体 7 、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工 整、可以或许识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上， 原字迹可识别； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原 记录清楚可辨. 2、语言通顺，术语正确，画图标识表记标帜正确. 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码. 4 、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的 持续治疗. 5 、发明病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，制止在误、漏原位处 修改. 病历首页的书写： 1、记录姓名、性别、年纪 ；存档病历应记录德律风、通信地址、初诊 科别、日期、邮编及X 线片号、病理号. 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否定”. 存档病历首页应别的记录以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称. 4 、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊 断、处置及医师签名. 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状. 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的产生，成长，曾治疗，今朝情况. 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况. 口腔专科检讨的书写： 1、检讨内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和 牙体、牙周组织. 2 、检讨原则：应依据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检讨 记录，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关辨别诊断的重要阴性项目亦应 记录. 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探 诊、叩诊及松动度. 拍X 线片者，需正确描写根吸收、根尖周、根不合、恒牙胚等情况. 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况. 需要的牙髓活气检测. 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况. 2 、复诊： 详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反响及本次检讨中所见.检讨项 目应记录.检讨项目中如未记录的则视为阴性成果. 二．牙周专业 1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变更、牙周探诊、牙齿松动 度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等. 2 、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检讨表： 探诊深度、龈退 缩、出血指数、松动、牙石、根不合病变、颌关系、菌斑指数、签名日 期、治疗设计. 3、正确记录X 线片及其他帮助检讨所见. 4 、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的 记录. 5、复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检讨中所见. 三．粘膜专业 1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、概况及基底情况. 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况. 2、正确记录需要的血液检讨、涂片检讨及活体组织病理检讨. 3、详细记录上次治疗后反响及本次检讨所见. 四．口腔外科 1、详细记录需铲除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表示及外伤所 见. 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见. 3、口腔颌面外伤. 伤位、伤情、失血量及全身情况. 紧迫伤员需记录生命体征（T 、P 、R 、BP）. 4 、关节疾患、炎症、肿瘤. 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及全身一般情况. 启齿度、启齿型、品味、合压痛点、关节弹响、咬合功效等. 5、正确记录X 线片、磨练、病理等帮助检讨. 6、正确记录其他阳性所见. 7 、复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检讨中所见. 五．正畸专业 1、完成病历首页的正常程序书写，检讨栏内必须填写“详见正畸病 历”. 2 、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正 畸）. 姓名、性别、年纪、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X 线号、医师、开端治疗日期. 按要求填写口腔一般情况. 正确描写正畸专业所见： 合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙笼罩、前 牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、 关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”. 正确描写和记录X 线片所见. 3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检讨所见. 六．修复专业 1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态