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模板安装工程检验质量验收记录表 □□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 基坑围护 验收部位 模板检验批 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主 控 项 目 主 控 项 目 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1条 检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求 符合要求 避免隔离剂沾污 4.2.2条 经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 一 般 项 目 一 般 项 目 模板安装的一般要求 4.2.3条 经全面检查，模板接缝严密 符合要求 用作模板的地坪、胎膜质量 4.2.4条 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 模板起拱高度 4.2.5条 起拱高度经检查，符合要求 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置mm 3 1 3 1 2 1 1 2 1 2 3 预埋管、预留孔中心线位置mm 3 插筋 中心线位置mm 5 2 1 3 2 5 4 5 1 4 3 外露长度mm +10,0 7 2 10 10 2 7 1 2 2 5 预埋螺栓 中心线位置mm 2 外露长度mm +10,0 预留洞 中心线位置mm 10 尺寸mm +10,0 模板安装允许偏差 轴线位置mm 5 5 4 2 2 3 4 2 1 0 5 底模上表面标高mm ±5 -3 -3 -5 5 -2 2 1 4 5 0 截面内部尺寸mm 基础 ±10 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度mm 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差mm 2 0 1 2 0 2 0 0 1 1 1 表面平整度mm 5 1 1 1 3 3 0 3 1 3 4 施工单位 检查评定结果 专业工长（施工员） ××× 施工班组长 检查评定合格 项目专业质量检查员： ××× 20xx/7/30 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 20xx/7/30