胸痛心电图诊断思路.pptxVIP

胸痛心电图诊断思路第1页/共63页 急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等第2页/共63页 心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点 第3页/共63页 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死 第4页/共63页 心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义第5页/共63页 除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关 第6页/共63页 2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南： 1.ECG 是诊断ACS的一线诊断工具? 2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查? 3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查?第7页/共63页 Company Logo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。第8页/共63页 Company Logo快速识别急性心肌缺血：拇指法则正常心电图TV1是倒置或平坦TV1直立可能是左回旋支或右冠病变如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性第9页/共63页 Company Logo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血狡猾信号第10页/共63页 Company Logo病例1：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变第11页/共63页 Company Logo病例2：63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECG第12页/共63页 Company LogoWellens综合征 ：一种特殊类型MI 特点：心绞痛发作时：胸前导联T波倒置心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周 无病理性Q波无R波缺失ST段无明显变化心肌损伤标记物正常或轻度升高第13页/共63页 Company LogoWellens综合征 ：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）应立刻进行冠造及PCI及早治疗可以避免死亡第14页/共63页 Company LogoWellens Syndrome ECG --I型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECG第15页/共63页 Company LogoWellens Syndrome ECG --II型常被误诊为非特异性T波改变第16页/共63页 急性冠脉综合征的漏诊第17页/共63页 第18页/共63页 第19页/共63页 第20页/共63页 第21页/共63页 第22页/共63页 第23页/共63页 第24页/共63页 第25页/共63页 第26页/共63页 急性肺栓塞 第27页/共63页 肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目 第28页/共63页 几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死 第29页/共63页 急性肺栓塞常见心电图表现：???? （1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）???? （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置???? （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般 指 I导联S波 ＜ 1.5mm ??? （4）右束支传导阻滞???? （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常?第30页/共63页 肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：???? （1）SAVL＜1.5mm???? （2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联??? （3）电轴右偏??? （4）肢