肾脏病患者用药.pptxVIP

肾脏病患者用药第1页/共78页第2页/共78页肾脏病患者用药第3页/共78页三大纪律有诊断就要有相应处理有治疗就要有相应诊断有治疗就要规范（包括其他学科疾病）Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics第4页/共78页KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 第5页/共78页肾功能不全对吸收、分布的影响严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、DN合并植物神经病变等药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度影响药物作用所能维持的时间药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白结合率下降 第6页/共78页肾衰对药物清除的影响绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大第7页/共78页血液透析与药物清除：药物本身的性质药物清除过程包括：弥散、对流、吸附：分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：≤1000D大多可通过弥散透析清除；万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透析清除药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，因此，分布容积小者易被清除若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充第8页/共78页增龄和肾功能不全对药效学和药动学的影响（KDIGO)二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响药物清除主要受↓ GFR影响 GFR估算公式对指导用药剂量价值有限生物学指标较动力学参数更好药物相互作用呈多样性，存在个体差异第9页/共78页肾衰竭者用药前：仔细评估患者因素评估肾功能 (eGFR/CCr )明确其他脏器功能：如肝的药物代谢是否异常估算细胞外液容量药物因素药物毒性，特别是肾毒药物的蛋白结合率药物的主要排出途径药物的透析性第10页/共78页根据公式估算GFR或CCr：注意点 不适合病情不稳定者不同单位测定肌酐值有别血肌酐值受一些因素影响特殊人群可能不适用第11页/共78页用哪个公式？法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了用不同公式评估肾功对合理用药的影响结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加而加大结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能第12页/共78页治疗方案有不妥吗？女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下肺炎症，血肌酐99μmol/L高血压史15年，平时肾功能不详入院后：头孢他定，0.2，IV，BID第13页/共78页肾功能不全患者如何用药确定负荷剂量确定维持剂量：减量或延长给药时间了解药物相互作用决定是否需监测血药浓度第14页/共78页负荷剂量（The Loading Dose）负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度VD = 药物分布容积负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度第15页/共78页维持剂量（KDIGO)延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df （Df＝正常的半衰期t1/2÷肾衰时的t1/2）减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物，如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺点是易致不良反应两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予第16页/共78页Problems with Current Data（KDIGO)Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illnessLiver and non