糖尿病的心血管保护.pptxVIP

糖尿病的心血管保护第1页/共21页 糖尿病的心血管保护第2页/共21页 1.糖尿病生于糖代谢障碍，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并发症占60-80% △心血管病——冠心病、MI △脑血管病——卒中 △外周血管病——间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎100% △慢性肾病(CKD)占34.7%—发展到综末期肾病15%左右 △视网膜病变占20-40%—微血管瘤、渗出、出血、黄斑 水肿 △脑神经病变占61.8%—弥漫性多发性神经病变：肌无力、 感觉障碍；植物神经病变—体位性低血压、尿储留、ED △肢端坏死第3页/共21页 2.糖尿病心血管病危险因素(1)致大血管病变—动脉粥样硬化 △高血压：DM合并高血压占40-80% 加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前 △血脂异常：DM者多为混合性高脂血症 除LDL-C↑外，半数伴TG ↑,HDL↓，LP(a) ↑ △DM者多伴hs—CRP ↑，加速粥样硬化 △DM者多伴CKD，CKD为粥样硬化独立危险因素(2)致小血管病变——动脉硬化 △高血糖造成内皮损伤，致小动脉(阻力血管)硬化 △高TG致阻力血管损伤 △高血压加重阻力性血管损伤第4页/共21页 3.糖尿病降压治疗(1)UKPDS试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制， 血压控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多， 10年后获益(1998-2008) ①DM相关死亡风险降低32%(p=0.019) ②DM相关终点风险降低24%(p=0.0046) ③DM卒中风险降低44%(p=0.013) ④DM心梗风险降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中) 联合风险降低34%(p=0.019) ⑤DM心衰风险降低56%(p=0.0043) ⑥DM异常Q波风险降低48%(p=0.007)第5页/共21页 (2)DM高血压降压目标 ①高血压者无论低危或高危患者，降压目标140/90， 老年人降压目标150/90 ② 糖尿病者降压目标140/90，降低大血管并发症为主， 兼降小血管并发症，降压目标130/80 ③预防小血管病变，也许要求血压更低 因此大量蛋白尿者(1克/24hr)要求降压目标为 125/75mmHg，但强化降压，还需循证支持第6页/共21页 (3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益？ ①ACCORD试验 常规降压目标 SBP140 强化降压目标 SBP120 8年后二组在MI、CV事件率上无差别，未见强化组获益， 强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升 ②UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压，未再进一步降低 微血管事件率 因此DM者降压目标仍为130/80为宜；老年糖尿病者为 140/90第7页/共21页 (4)DM降压的优化方案 ①DM处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治 疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗 ②DM者5类降压药物都可应用，只有控制血压，DM者才能 获益 ③OSCAR试验(2011 ACC会议资料) △2型DM者ARB倍增剂量(奥美沙坦40mg/d)与ARB推荐 剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)联合治疗对比，主 要复合终点事件分别为7次/173例、14次/179例 △联合治疗SBP比大剂量组多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP 多降1.7mmHg(p=0.02) △提示ARB大剂量获益来自降压外 ④NICE指南(2011英国) △高血压伴微蛋白尿(不伴DM) 比较CCB+ARB vs ARB倍增剂量，联合治疗组降压和降低 蛋白尿均优于ARB加量第8页/共21页 (5)DM降压药物选择 ①ARB/ACEI为首选药物，与CCB为最佳组合 ②ARB倍增剂量降压，是否优于ARB+CCB组合， 还需循证支持 ③强化降压，SBP120mmHg，不见得获益 可见强化降压，也许物极必反第9页/共21页 4.强化降糖治疗远期是否能降低心血管事件？ (1)UKP