原创力文档- 1、本文档内容版权归属内容提供方，所产生的收益全部归内容提供方所有。如果您对本文有版权争议，可选择认领，认领后既往收益都归您。。
- 2、本文档由用户上传，本站不保证质量和数量令人满意，可能有诸多瑕疵，付费之前，请仔细先通过免费阅读内容等途径辨别内容交易风险。如存在严重挂羊头卖狗肉之情形，可联系本站下载客服投诉处理。
- 3、文档侵权举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名：
身份证号：
参保单位：
参保类别：城镇职工□ 城乡居民□
年龄：
性别：
联系电话：
申请特殊病种名称：
科别：
病情摘要：
诊断依据：
病人（或亲属）意见并签名：
经治医师签名：
科（室）主任签名：
年月日
医院医保科审核意见：
年月日
经办人：（签章）
审核：（签章）
医管中心经办机构医疗管理科审核意见：
年月日
经办人：（签章）
审核：（签章）
备注：
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供以下材料的原件及复印件：
1、疾病证明书；
2、三个月以上的有关门诊病历；
3、与
致力于个性化文案定制、润色和修改，拥有8年丰富经验，深厚的文案基础，能胜任演讲稿、读书感想、项目计划、演讲稿等多种文章写作任务。期待您的咨询。
文档评论（0）