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污水处理厂土方回填分项工程质量验收记录表 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 项目 允许偏差或允许值（㎜） 桩基 基坑基槽 场地平整 管沟 地（路） 面基层 人工 机械 主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 2 分层压实密度 设计或规范要求 3 回填土料 设计要求 1 分层厚度及含水量 设计要求 2 表面平整度 20 20 30 20 20 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 项目专业技术负责人： 年 月 日 监量（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日