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第1页/共51页门静脉高压症上课用第2页/共51页外科护理学第3页/共51页温故知新李先生，56岁 ，因呕血、便血两小时来院就诊。患者既往有乙肝病史二十余年。近2月来感乏力，食欲减退，右上腹饱胀不适，2小时前因劳累突起呕吐鲜血约100ml，解柏油样便约200ml来院就诊。入院查体：体温：36.0 OC ；脉搏：110次/分；呼吸25次/分；血压：85/60mmHg。面容消瘦，体重68kg 。巩膜轻度黄染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部软，肝肋下3cm ，质硬，表面不规则脾肋下2cm，移动性浊音阳性。 辅助检查：Hb 90g/L,RBC 4.0×109/L,PLT 90×109/L,AFP 800 μg/L,CT示：右肝叶见低密度阴影。请思考：1.该患者可能发生何种疾病？2.如何治疗，术后护理重点是什么？第4页/共51页门静脉高压症(portal hypertension)第5页/共51页教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要; 门脉高压 的病因、病理生理、辅助检查、 诊断要点。 熟悉：门脉高压的临床表现; 门脉高压的 治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。第6页/共51页门静脉高压症 由于门Ｖ血流受阻，血液淤滞，引起门V系统压力增高，继而引起一系列症状的临床综合征称门静脉高压症。第7页/共51页门静脉系统示意图第8页/共51页【解剖生理】门Ｖ属支：　脾Ｖ（占门V血流20～40％ ）；肠系膜上Ｖ和肠系膜下Ｖ。正常门V压力为13～24cmH2O； 门静脉高压症：24cmH2O；第9页/共51页门脉高压后侧支循环开放门Ｖ无Ｖ瓣，与体Ｖ有四个交通支即：　① 胃底食道下段Ｖ；② 肛管直肠下端交通支 ③ 前腹壁交通支 ④ 腹膜后交通支第10页/共51页 门静脉系与腔静脉系之 间存在有四个交通支。【病 因】第11页/共51页１、肝前型 ─ 门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型 ─ 约占95％,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）３、肝后型 ─ 肝静脉流出道的阻塞 肝Ｖ或下腔Ｖ受阻【病理生理】第12页/共51页①脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进 全血细胞减少【病理生理】第13页/共51页②交通支扩张 食管下段和胃底静脉曲张 — 急性大出血 直肠上、下交通支扩张 — 继发性痔 前腹壁静脉曲张 — 水蛇头 【病理生理】第14页/共51页③腹水门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加白蛋白合成减少，胶体渗透有下降第15页/共51页【临床表现】 （一）脾大、脾亢（全血细胞↓） （二）交通支开放（易致休克和肝昏迷) （三）腹水 （四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）第16页/共51页第17页/共51页2．交通支曲张： ? 食管胃底曲张静脉出血是门脉高压症最凶险的并发症 ? 呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油样便 ? 出血不易自止，极易诱发肝昏迷第18页/共51页前腹壁交通支开放第19页/共51页 3．腹水：第20页/共51页第21页/共51页4．其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等第22页/共51页肝掌第23页/共51页【辅助检查】１、血象：全血细胞↓、出凝血时间和凝血酶原时间延长２、肝功能检查：A/G倒置Child 肝功能分级检查项目分级标准ABC血清胆红素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.2＞35无无优34.2～51.330～35易控制轻良＞51.3＜30难控制重、昏迷差、消耗性第24页/共51页【辅助检查】３、Ｘ线食道吞钡示：食道下端、胃底Ｖ曲张。（串珠状或蚯蚓状）第25页/共51页【诊断要点】(一)肝硬化病史。 (二) 症状和体征 脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。 (三)实验室检查 全血细胞减少，A／G倒置。第26页/共51页 治疗原则 ● 以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。第27页/共51页 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗(1)?紧急处理 — 绝对卧床休息 — 迅速建立静脉通道，快速补充血容量 — 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎 — 禁食第28页/共51页1.非手术治疗（续）（2）止血药物的应用 1）垂体加压素 2）Vit.K1 、止血敏、止血芳酸、6-氨基 己酸、立止血、云南白药等（3）硬化剂治疗（4）三腔管气囊压迫止血（5）介入放射疗法（肝内门体分流术）第29页/共51页 2. 手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血 目的。 适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（Chil