广州市户籍居民殡葬基本服务费用报销申请表在异地火化适用.pdf

附件1-2 广州市户籍居民殡葬基本服务费用报销申请表 （在异地火化适用） 逝者姓名 身份证号码 性 别 死亡时间 户籍所在地 区 街（镇） 1.□ 《居民死亡医学证明（推断）书》； □其它法律规定的有效证明 ； 报销凭证 2.□ 逝者异地火化证明 3.□基本殡葬服务费用发票（含费用清单）； □遗体接运 （费用 元） □遗体消毒 （费用 元） □遗体冷藏防腐 （费用 元） 报销的项目 □遗体告别厅租用 （费用 元） □遗体火化 （费用 元） □普通骨灰盅 （费用 元） □骨灰寄存 （费用 元） 报销金额合计： （元） 丧事委办人姓名 身份证号码 与逝者的关系 联系电话 联系地址 本人承诺，上述资料及情况属实。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 核 实 单位（盖章） 意 年 月 日 见 经办人： 说明：本表分三联填写。第一联由经办单位留存，第二联由丧事委办人留存，第 三联由户籍所在区民政部门留存。