核技术应用项目环境影响登记表样本.docxVIP

— — PAGE 3 — — — PAGE 4 — 附件： 核 技 术 应 用 项 目 环境影响登记表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日 国家环境保护总局监制 填 表 说 明 本登记表一式 5 份， 由建设单位填报， 报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 凡生产、销售、使用 III 类射线装置，销售、使用 V 类 放射源的核技术应用项目， 均填报本表。 核技术项目投资 核技术 项目投资 （ 万元） 核技术项目 环保投资（ 万元） 放射源 射线装置 其它 应 用 类型 单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点 项目用途 建设性质 项目依据 新、 改、 扩建 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（ 如非占用整栋厂房， 须注明上下层使用情况） 三、放射源 序 序 核素 号 名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 注： 密封源包括放射性中子源， 对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s) 。 四、射线装置 名 称 型 号 名 称 型 号 管电压 (kV) 输出电 流(mA) 用 途 备注 五、废弃物 废弃物 废弃物 名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注： 1. 常规废弃物排放浓度， 对于液态单位为 mg/l ， 固体为 mg/kg ， 气态为 mg/m 3 , 年排放总量用 kg 。 2. 含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l, 或 Bq/kg ，或 Bq/m 3 )， 年排放总量分别用 Bq 和 kg 。 六、污染源分析（ 包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）