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口腔治疗退费协议书范本 口腔治疗退费协议书范本 甲方（就诊人）：_______________，身份证号码：_______________ 乙方（医疗机构）：_______________，营业执照号码：_______________ 鉴于甲方因口腔疾病到乙方进行治疗，经过双方协商，决定终止治疗并退还治疗费用。现甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，就退费事宜达成如下协议： 一、治疗情况 1.甲方于_______________年_______________月_______________日在乙方进行口腔治疗，共计_______________元。 2.治疗过程中，甲方的口腔疾病情况为_______________，治疗方案为_______________，治疗期限为_______________。 3.治疗期间，甲方已经支付治疗费用_______________元。 4.治疗期间，甲方已经接受的治疗项目包括但不限于_______________。 二、退费事项 1.甲方因个人原因请求终止治疗并退还治疗费用，乙方同意。 2.乙方同意退还甲方已支付的治疗费用_______________元。 3.退费方式：_______________。 三、协议约定 1.本协议自双方签字盖章之日起生效。 2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 3.本协议的签订、履行和解释均适用中华人民共和国法律。 4.本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商解决。 甲方（签字/盖章）：_______________ 乙方（签字/盖章）：_______________ 签约日期：_______________年_______________月_______________日 附：相关证明材料 1.甲方身份证原件及复印件。 2.乙方口腔治疗记录。 3.乙方财务发票原件及复印件。 以上为口腔治疗退费协议书的范本。在实际操作中，应根据具体情况进行具体约定，签订协议时应注意协议的合法性与严密性。同时，医疗机构在治疗过程中应加强与患者的沟通，及时解决患者的疑问和问题，降低纠纷的发生。