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特异体质学生承诺书
承诺书
临沂西郊实验学校初中部学生特异体质情况说明
班级: 姓名:
性别: 出生年月: 其他情况说明:
联系人: 姓名:
父亲: 母亲:
家庭住址: 联系电话:
特异体质情况说明:
特异体质情况包括先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。请详细说明,没有的填“无”。
其他需要特别说明:
除特异体质外,考生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动等,请详细说明。
请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基
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