商场受伤赔偿书面协议(标准版).pdf

本文格式为word版——下载后可任意编辑 商场受伤赔偿书面协议 〔标准合同模板整理版〕 甲 方：XXX 个人或公司 乙 方：XXX 个人或公司 签订日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 签订地点：XX 省 XXX 市 XXX 地 第1页，共3页 本文格式为word版——下载后可任意编辑 商场受伤赔偿书面协议 甲方：________________公司 乙方：_______________身份证号码：_______________ _____________年__________月__________ 日，乙方至甲方商场 购物，在通过一楼至二楼的扶梯后，因个人自身未注意，不慎撞到甲 方商场二楼的玻璃上，造成乙方眼部肿痛。现甲乙双方在平等、自愿 的基础上，就此次意外事故的处理达成如下协议，共同遵守： 一、甲乙双方在充分考虑此次意外事故的发生原因以及乙方受伤 情况(伤情显著轻微)的基础上，商定甲方支付乙方人民币__________ 元(大写：_______________元整)作为乙方此次意外受伤的最终补偿。 二、甲方应当在签订本协议时将本协议第一条约定的__________ 元以现金的方式支付给乙方，乙方在本协议上签字即确认已收到甲方 支付的__________元补偿款。 三、甲乙双方确认本协议第一条约定的人民币__________元赔偿 款为此次纠纷的最终补偿。除本协议第一条约定的__________元外， 甲方无需因此次意外事故向乙方支付任何其他费用，不再就此次意外 第2页，共3页 本文格式为word版——下载后可任意编辑 事故向乙方负有任何责任;乙方在收到前述__________元补偿款后， 不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主张任何权利。 四、甲乙双方均已明确知晓并充分了解本协议的内容，愿意按照 本协议的约定履行各自的义务，解决双方之间的纠纷。 五、本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力， 自甲方授权代表和乙方签字之日起生效。 甲方 代 表 (签 字 ) ：_______________ 乙 方 (签 字 ) ： _______________ 日期：_______________日期：_______________ 第3页，共3页