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临终关怀知情同意书 临终关怀知情同意书 姓名：性别：年龄：身份证号码： 自愿入住我院接受临终关怀服务的老人姓名为（在此填写）。该老人目前的主要诊断为：（在此填写）。该疾病已在院外经过医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及老人生命的并发症。这些并发症包括：1、肝性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、猝死；8、其他。如