单位毛囊移植术术前告知书.docVIP

上海市医疗美容质量控制中心制定 第3版 毛囊移植术术前告知暨知情同意书 术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。 一 禁忌证 患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。 二 医疗风险 （一）一般风险： 1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。 2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。正常情况下人体都存在不对称现象，患者对此也应有认识。 3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，瘢痕和色素大多会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 手术有损伤邻近病变部位重要神经、血管等风险。术后有肿胀、渗血、淤血，恢复的需要较长时间（数周~数月），需注意保持伤口干洁。手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险。 5 其他不可预知的风险和意外。 （二）特殊风险 毛发移植目前可用方法有两种；经典头皮切开单位毛囊移植术（FUT）；单位毛囊提取移植术（FUE）。 1毛发移植需要以患者自体枕后区以及部分耳颞发际移行区域作为供区，切取头皮片部位会遗留线状瘢痕；抽取毛囊区域会遗留细小点状瘢痕，比较隐蔽，但抽取区域会感觉毛发密度降低； 2供发区和毛囊移植区，术后需短期的弹力加压，早期进行清洁冲洗很有必要，需及时复诊； 3单位毛囊移植术因邻近口、鼻、眼等腔穴、头发或瘢痕位置，易被污染，有引起感染的风险； 4伤口感染，甚至伤口裂开，会造成伤口延期愈合、瘢痕增生以及移植术失败； 5手术部位在术后1-3月内会出现红色小丘疹，皮屑和皮肤色素改变；有些会有局部刺痛、麻木等感觉异常，这种现象会随时间逐步减退或好转； 6术后会有出现移植毛发脱落现象，3-6月后逐渐有新生毛发萌出，1年左右达到比较自然的外观，有部分移植者不脱落而直接进入生长期；也有少数患者有延迟生长、毛发卷曲、粗细以及色泽深浅不一等现象； 7头皮油脂分泌较旺盛者，未经正规药物治疗直接进行手术者可能出现毛囊多处炎症，引起毛囊坏死而影响毛发移植成活率，甚至导致整体移植失败，毛囊移植密度受影响； 8因供发区的密度和面积相对有限，毛发移植无法达到正常的毛发密度，只能达到接近正常的头皮覆盖率。 9供区毛发的粗细、色泽、质地以及方向等与受区的毛发很难完全一致，特别是眉毛、睫毛等轮廓区域，只能与其接近，无法做到完全一致，移植成活后，因毛发的生长仍有供区毛发特点，需多次修剪，定型； 10单位毛囊移植术较难做到密度和毛发方向和未脱发区域完全一致、均等和对称，受区毛发与供区之间会有所不同，只是不太明显而已； 11一次移植数量有限，常不能满足要求，需多次移植才能达到较满意的外观，手术间隔为6个月左右； 12若移植受区的血供、弹性较差，移植后毛囊成活率较低；极个别患者术后有动静脉瘘的风险； 13使用头皮扩张器作头皮瓣转移修复者，术区毛发方向可能与正常毛发方向不一致，修复后，仍会留有少量空隙，移植时可能需以某一方向为主而不能完全覆盖瘢痕性秃发区域，且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿等风险，而单位毛囊移植术的风险也可能增加； 14其他： 三 注意事项 1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。 2 患者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3 患者应当根据需要接受必要的术前检查。 4 女性的手术（尤其是盆腔、会阴、下腹部、乳房等部位）应尽量避开月经期。 四 院方承诺 1 尊重患者隐私权，未经患方同意不对外披露患者病情及病历资料，不将患者资料用于广告和商业用途。 2 院方承诺所使用的假体、器械等均经过国家和上海市有关部门的批准，决不使用未经批准的材料。 五 就医者或其监护人承诺 1 向院方如实告知患者个人情况及既往病史，并严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果。 2 患方理解和接受手术前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流、发表论文、科研和教学。 就医者或其监护人声明： 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意