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中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范 汇报人姓名 脑血管病是我国致死、致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的发病原因之一。多项随机试验证实， 颈动脉内膜切除术（ carotid endarterectomy，CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的脑卒中风险。近年来， 随着介入治疗器械的改进和技术的进步，颈动脉支架成形术（ carotid artery stenting，CAS）正在成为可能替代 CEA 的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要 CAS 指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为有关医师提供临床指导。 1991 年北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验（ North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与脑卒中风险的关系有清晰的描述。在 18 个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为 70%~79%的患者脑卒中风险为 19%，狭窄程度为 80%～89%的患者脑卒中风险为 28%，狭窄程度为 90%～99%的患者脑卒中风险为 33%。 无症状患者脑卒中风险与狭窄严重程度间的关系尚不十分明确。早期的研究显示，≥75%无症状狭窄患者累积的年脑卒中风险超过 5.0%。而无症状性颈动脉狭窄外科试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial， ACST) 显示， 在狭窄程度 ≥70%，药物治疗的患者中，5 年同侧脑卒中发生率或死亡率仅为 4.7%。越来越多的研究显示,在积极的药物治疗下无症状性中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低， 目前无症状性颈动脉狭窄的最佳治疗方案仍无定论， CREST-2 等多项国际大型临床试验仍在进行中。 颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史 （一）颈动脉狭窄的病因学 颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化（约占 90%以上），其他少见原因包括动脉炎(Takayasu 动脉炎、巨细胞动脉炎等)、纤维肌性发育不良、外伤性或自发性夹层、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、放疗后纤维化等。在我国中青年患者中，Takayasu 动脉炎是较常见的病因。 （二）颈动脉狭窄的病理生理学 动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。脑卒中和 TIA 主要由下列机制所引起。 1.动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞。 2.胆固醇结晶或其他动脉粥样物质碎屑的栓塞。 3.斑块破裂导致颅外段颈动脉急性原位血栓性闭塞。 4.动脉壁结构破坏导致动脉夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞。 5.重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。 颈动脉狭窄的病因及病理生理学 对疑诊由于颈动脉狭窄而导致的一侧脑或视网膜缺血症状性患者及无症状筛查患者，建议首选无创性影像学方法进行检查。如果不适合用超声检查或者结果不清楚难以确诊者，可以应用 CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA） 来评估。当多种无创性影像学检查结果不一致时，可通过经导管血管造影术进行确诊。 （一）双功能超声 双功能超声将二维实时成像与多普勒流速分析结合起来评估靶血管，通过二维成像分析狭窄的性状和狭窄的程度，也可以通过测量血流速度间接反映狭窄的程度。虽然在确定或排除极重度狭窄时其敏感性和特异性存在缺陷，但双功能超声作为一种无创、简易、廉价又相对准确的颈动脉狭窄评估手段，可作为颈动脉狭窄筛查的首选方法，也可应用于 CAS 术前评估和术后随访。 颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 （二）CT 血管成像 CT 血管成像（CTA）可以显示从主动脉弓到大脑动脉环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近 CT 系统的分辨率极限时，容积平均化也会影响检测的准确性。 目前研究表明，CTA 的效果可以与经导管血管造影（DSA）相媲美，敏感度达到 100%，特异度为 63%（95%的可信区间为 25%～88%）；对于 70%以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值达到 100%。需要指出的是，要想准确评估病变局部应联合应用多种重建技术。 （三）磁共振血管成像 磁共振血管成像（MRA）能够无创生成颈动脉图像，是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如 3D-时间飞跃（time-of- flight，TOF）对动脉管腔直接成像。由于平扫 MRA 图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在越来越倾向于使用对比剂增强的 MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强 MRA 可以为