ssc拯救脓毒症指南.pptxVIP

第1页/共48页ssc拯救脓毒症指南第2页/共48页新概念Sepsis 3.0指因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍脓毒性休克，是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常，其死亡风险较高第3页/共48页A.早期复苏脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立即开始我们推荐，对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3h内输注至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型第4页/共48页我们建议尽可能使用动态的指标（而不是静态的）预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）乳酸水平升高是组织低灌注的标志，我们建议通过其指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）第5页/共48页新版SSC指南去除了EGDT的推荐，因为近期的几项RCT研究未发现其存活率优势。但SSC强调，由于EGDT并不造成危害，因而继续使用可能是安全的，并且可以考虑使用早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补液。第6页/共48页第7页/共48页B.脓毒症筛查及质量提高我们推荐医院及医院系统应制定脓毒症质量改进计划，包括对急危重症及高危患者进行脓毒症筛查第8页/共48页C.诊断对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐只要不明显延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培养）对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少需要从导管里面抽一组血（同时抽外周血）第9页/共48页D.抗生素治疗在识别脓毒症或者脓毒性休克后，我们推荐应在1h内尽快启动静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改善，需要缩小经验性抗生素的抗菌谱对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），我们不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗第10页/共48页我们推荐，对于脓毒症或者脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物特性对于脓毒性休克的早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）对于大多数的其他严重感染，包括菌血症及脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量） 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）第11页/共48页对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标性（培养阳性的感染）及经验性（培养阴性的感染）联合治疗大多数严重感染相关的脓毒症及脓毒性休克患者，使用7-10天的抗生素治疗是足够的（弱推荐，低证据质量）对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）第12页/共48页对于一些患者使用短时程治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后，临床症状得到快速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）我们建议检测降钙素原（PCT）的水平，可用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）第13页/共48页原理延迟上抗生素=增加死亡率髓内通路可快速给予首剂抗生素，成人也可以用β-内酰胺类如泰能、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南可以肌内注射一些其他的β-内酰胺类在紧急情况下如血管通路和髓内通路都来不及，可以尝试使用肌内注射这些药物在危重症时肌内吸收和分布尚未被研究，只有当血管通路没有及时建立的情况下才可以考虑使用第14页/共48页由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特