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常州市节水型村庄考评报告书 （ 年度） 村庄名称：（盖章） 推荐部门: 常州市水利局监制年 月日 填表说明 .本表需打印，填写内容具体、真实，数据计算正确。 .本表须另附申报村庄自查总结、定量考评指标的计算依 据、基础考评指标相关内容的证明材料等，并装订成册。 .本表及有关附件一式三份。 村庄名称 详细地址 所在县（市、区） 所属行业 联系人 联系电话 水源类型 自来水 地下水 地表水 年取水量（万m3） 年度计划水量 （万 n?） 常住人口 人均用水量 （irP/人?a） 节水型村庄创建工作总结 （2000字左右，可另附页，字体：仿宋体，字号：小四号，行间距：单倍行距） 二、自查情况 序号 自查内容 标准分 自查分 1 用水管理 16 2 设施管理 18 3 节水宣传 18 4 非常规水源利用 8 5 村民人均用水量 10 6 公共用水计量设施配备率 10 7 家庭用水计量设置配备率 10 8 家庭节水器具普及率 10 9 节水创新 5 合 计 总分：105 折算分： 自查负责人： 自查日期： 年 月 日 自查得分： 分 三、考评情况 序号 自查内容 标准分 自查分 1 用水管理 16 2 设施管理 18 3 节水宣传 18 4 非常规水源利用 8 5 村民人均用水量 10 6 公共用水计量设施配备率 10 7 家庭用水计量设置配备率 10 8 家庭节水器具普及率 10 9 节水创新 5 合 计 总分：105 折算分： 四、推荐意见 所在地水行政主管部门意见: （盖章） 年 月 日 五、考评意见 六、考评组人员名单 姓名 工作单位 职务、职称 签字 备注 七、审核意见 根据常州市节水型村庄评分标准和考评小组考评意见，经研究，同意授予“常州 市节水型村庄”称号。 （盖章） 年 月 日