农民医疗救助申请书.docxVIP

Word PAGE1 / NUMPAGES1 农民医疗救助申请书 农夫医疗救助申请书 姓名 人口  均年收入  申请救助理由：  我叫xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。  残疾证号：330324xxxxxxxxxxxxxx  临床诊断结论：  蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。  救治医院及费用开销：  首救，xx医科高校附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）  转入，中国人民解放军xxxx医院（开销：139207.67元，收费票据2张）  其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）  三类总合计支出费用：393942.36元  现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）  自付费用：233942.36元（借取而来）  入、出院时间：  首救，xx医科高校附属第一医院  入院时间：________年____月2____日21时转出时间：________年____月____日10时  转入，中国人民解放军xxxx医院  转入时间：________年____月____日15时出院时间：________年____月____日11时  家庭成员：  xxx