2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞抢救处置.pdfVIP

2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞抢救处置 在妊娠急腹症的病因中，腹主动脉瘤破裂（RAAA ）在妊娠 期间的发生率明显高于非妊娠期间，是妊娠期最为灾难性的 合并症，即使积极救治仍有较高的病死率。妊娠合并肠系膜 血管栓塞（MVO ）虽然是一种罕见的外科急腹症，但由于早 期症状不典型和无特异性检查， 诊率和病死率也都较高。 本期重点为大家总结妊娠期合并RAAA、MVO 的诊疗要点。 妊娠期合并RAAA 腹主动脉瘤（AAA ）的自然病程不可逆转，表现为瘤体逐渐 增大直至破裂；一旦破裂，病死率可高达90%。 妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一，高雌孕激素水 平和高动力循环状态增加了患病的易感性。 对妊娠合并AAA 的孕产妇，应予以孕前直至产后的多学科 综合管理，尽量避免恶性事件的发生。 （一）妊娠期RAAA抢救治疗要点 1、早期识别，明确诊断 患者AAA发生破裂之前，大多症状隐匿，不易察觉，破裂 后的临床表现复杂，多半数患者并不出现其特征性三联征 （突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部 搏动性肿块）。当孕妇出现突发性顽固疼痛，放射至腹股沟 区， 伴有恶心、呕吐等症状，要考虑到主动脉夹层或RAAA 可能，以期能及早识别。 在非妊娠期，超声检测AAA 的敏感度和特异度高达100%。 妊娠期实施有一定难度，建议在病情允许情况下完成CTA检 查，获取关于AAA更精确的信息。病情恶化的患者，可直 接行动脉造影明确诊断。 2、术前评估 妊娠期RAAA孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作。美国 血管外科学会（SVS ） 2018年指南推荐了30-30-30分钟 的时间框架，要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控 制在30分钟之内。治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础 疾病和胎儿情况等多方面因素。 若发病在妊娠28周前，考虑在保胎的基础上实施手术修复， 继续妊娠；若发病在妊娠28-32周，根据胎儿情况决定是 否娩出，对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕 妇，应立即行剖宫产和腹主动脉修补术。 若发病在妊娠32周以后，剖宫产联合腹主动脉修补术似乎 为母胎提供了最佳生存机会。对于AAA合并有严重先天性 心脏病，如Marfan综合征(主动脉直径超过4 cm以上者), 妊娠风险达IV级以上，孕妇死亡率及母儿并发症重度增加； 一旦发生RAAA ,不建议继续或再次妊娠。 2、麻醉选择 麻醉诱导也是导致RAAA孕妇死亡的重要因素。对于血流动 力学不稳定的患者，首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术 (AEBO )，术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间，合理使 用利尿剂及血管活性药物，维持相对稳定的肾脏灌注压。 对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者，在液体复 苏同时，予以局麻下AEBO、腹主动脉及双骼动脉造影，评 估RAAA发生部位及血管解剖条件，是快速 安全的急救措施， 可待血流动力学稳定后再实施全麻。 4、手术方式与术后监测 目前AAA 的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术 (EVAR )。开放手术创伤大,风险高,并发症多,存在很 大局限性；EVAR手术时间短，创伤小,操作简便，术后恢 复时间短等。 腹膜后间隙综合征(ACS )是导致RAAA修复术后患者死亡 的一个主要因素。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的，，金 标准，膀胱压力超过25 mmHg可诊断ACS ,需立即采取 减压措施。目前尚无确切有效的治疗方法，但快速止血、缩 短患者低血压状态的时间、EVAR术中及术后对各型内漏积 极治疗是避免ACS发生或减轻其程度的有效措施。 （二）妊娠合并AAA 的全程管理 对于患有主动脉疾病的女性中，需要反复强调孕前咨询的重 要性，告知妊娠对心血管系统的改变，进行全面的心脏评估， 解释妊娠期RAAA 风险增加，尽量妊娠期以外行AAA手术 修复。建议患有潜在主动脉疾病或遗传综合征的患者进行计 划生育，采取有效避孕措施。在母体死亡风险超过10% 的情 况下应避免妊娠，如Marfan综合征等。 妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心。血压控制 和B受体阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度，降 低病死率oACEI和他汀类药物可在一定程度上降低合并的心 血管疾病风险，但对AAA是否获益尚不明确，尤其是妊娠 期对胎儿损伤的风险。妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔。对 于孕前未完成遗传咨询的患者，在妊娠早期进行产前诊断咨 询。 对于合并AAA 的产妇，剖宫产是 安全合理的选择。