稳定型心绞痛的治疗—病例.pptxVIP

稳定型心绞痛的治疗—病例第1页/共30页 病例临床特点（2004年）男性，65岁，吸烟30年，每日20支。反复劳力性胸骨后疼痛2年。患者近两年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。既往——高血压病史6年，最高180/110mmHg，平素口服拜新同治疗，血压在150/90mmHg左右。糖尿病病史5年，最高23mmol/L，口服二甲双胍治疗，平素FBG7-9mmol/L。20年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。第2页/共30页 病例临床特点查体：T36?C，P75次/分，R18次/分， BP155/90mmHg，BMI28.1神清语明，腹型肥胖，自主体位，查体配合口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界朝左下扩大，心尖位于第五肋间左所中线外0.5cm处，心音纯正，心率75次/分，齐，未及心脏杂音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿，病理征阴性。第3页/共30页 辅助检查血、尿、便常规：正常生化检验：肝、肾功、电解质；心肌标志物正常；血脂：T-chol 4.9mmol/L；TG 1.2mmol/L； LDL-ch 2.9mmol/L；HDL-ch 1.14mmol/L 血尿酸：408umol/L空腹血糖：7.8mmol/L胸片：靴型心，双肺纹理略增强第4页/共30页 辅助检查心脏超声：各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可，室间隔9mm, 左室舒张末内径43mm, EF 58%ECG（入院时）：左室高电压，余大致正常。第5页/共30页 辅助检查超声心动图第6页/共30页 辅助检查ECG 第7页/共30页 辅助检查冠脉CT第8页/共30页 辅助检查Holter：平均心率70次/分，未记录到房性或室性心律失常；活动后感心前区紧缩时心电图示V1-V4导联ST段下移0.1mv，症状消失后恢复，持续约5分钟，共发作2次。第9页/共30页 辅助检查14:39动态心电图第10页/共30页 辅助检查14:43动态心电图第11页/共30页 临床诊断冠心病劳力型心绞痛CCS II级高血压病 3级，极高危2型糖尿病第12页/共30页 治疗——冠心病二级预防一般治疗避免诱因：劳累、饱餐调节饮食调整工作和作息减轻精神负担适当活动第13页/共30页 治疗——冠心病二级预防高危因素的治疗和控制高血压：低盐饮食，拜新同30mg qd po (靶目标130/80mmHg)高脂血症：低脂饮食，立普妥10mg qn po (靶目标LDL-ch 70-80mg/dl)糖尿病：二甲双胍0.5 tid po, 阿卡波糖30mg tid po戒烟肥胖：饮食控制，适当运动检测血压、血糖、血脂第14页/共30页 治疗——冠心病二级预防缓解症状、改善冠脉血供?受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid po硝酸酯类：消心痛 10mg tid poCCB：拜新同 30mg qd po改善预后阿司匹林：100mg qd po他汀类调脂：阿托伐他汀 10mg qn poACEI：培哚普利 4mg qd po?受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid po第15页/共30页 二年后，症状加重1周入院。近1周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶有静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效，每次持续10分钟左右。查体：BP135/90mmHg, HR 70次/分ECG：发作时V1-V4导联ST段显著下移0.2mv第16页/共30页 辅助检查动态心电图16:56第17页/共30页 辅助检查动态心电图03:21第18页/共30页 二年后，临床诊断冠心病：不稳定型心绞痛, CCS III-IV级, 中危组高血压病：3级，极高危2型糖尿病第19页/共30页 治疗——强化治疗缓解症状，改善心肌血供硝酸酯类：消心痛 20mg tid po； 40mg qd ivgtt?受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid poCCB：拜新同 30mg qd po曲美他嗪：20mg tid po第20页/共30页 治疗——强化治疗改善预后阿司匹林：100mg qd po氯吡格雷：75mg qd po低分子肝素：达肝素 5000u q12h ih他汀类调脂：阿托伐他汀 20mg qn poACEI：培哚普利 4mg qd po?受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid po√√√√第21页/共30页 治疗——介入治疗CAG：左主干轻度内膜不整；前降支7#局限性狭窄85%,D1开口部中度狭窄70%；LCX和RCA轻度弥漫性内膜不整。PCI：于前降支植入YINYI