危急重症病情观察.docx

危急重症病情观察 1.为疾病的诊断和护理提供依据 护士要求 1.生命体征的观察 2.神志意识的观察 3.瞳孔 4.肢体及卧位 5.面色、面容 6.皮肤 7.呕吐物 8.排泄物 4、血压 1、嗜睡：最轻的意识障碍，可被唤醒，能正确回答问题 2、意识模糊：病人定向力障碍，思维语言不连贯，可有错觉和幻觉 3、谵妄：病人定向力消失，躁动乱语 4、昏睡：处于睡眠状态，可被唤醒，但不能正确回答问题 5、浅昏迷：意识丧失，对声光刺激无反应，但对强烈疼痛刺激有痛苦表情，对其他表浅反射存在 6、中昏迷：介于浅昏迷和深昏迷中间的意识 7、深昏迷:各种反射均消失 1.正常值：2.5-4mm 2.瞳孔散大、固定、对光反射消失—同时伴有呼吸、心跳停止、则表明患者已经死亡； 3.瞳孔散大:瞳孔直径＞5mm，双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅内损伤及濒临死亡状态；单侧瞳孔散大、固定常见于同侧颅内病变； 4.瞳孔缩小—瞳孔＜2mm称为瞳孔缩小，＜1mm称为针尖样瞳孔，有机磷或毒品中毒 5.瞳孔不等大等圆—表示颅脑有损伤、颅内有肿瘤、脑疝形成 1.肢体活动情况：活动自如、活动局部受限、活动完全受限 2.卧位：强迫卧位、被动卧位、主动卧位 3.步态：酒醉步态、蹒跚步态、跛行步态等 面容：急性病容、慢性病容、休克面容、二尖瓣面容等等 面色：苍白、红润、潮红、发绀、灰暗等 皮肤粘膜色泽情况：有无出血点、紫癜、皮疹、黄疸、紫绀、皮肤弹性怎样、有无色素沉着、蜘蛛痣的形成 皮肤的温度和湿度：冰凉、温暖或皮肤有无出汗 皮肤的完整性：有无压疮形成、有无水肿（轻、中、重） 主要是观察它的性状、性质、量、颜色、次数、气味、时间等 主要观察：量、颜色、次数、气味 24小时尿量为500-2500ml 多尿：24小时尿量＞2500ml 少尿：24小时尿量＜400ml 无尿：24小时尿量＜100ml 有无尿潴留 有无尿失禁 大便：性状、性质、量、颜色、次数、气味、有无大便失禁或便秘等 汗液：量、部位、体温、出汗的时间等 痰液：性状、性质、量、颜色、次数、气味、有无咳痰无力、窒息的危险等 1、脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、脑挫裂伤 2、休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、过敏性、心源性等 3、心脏衰竭：急性左心衰、慢性右心衰、全心衰 4、呼吸衰竭：急性和慢性呼衰；I型呼衰和II型呼衰 5、肝衰竭:表现为肝昏迷 6、肾衰竭：急性肾衰竭和慢性肾衰竭 1、窒息和呼吸困难：常见胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻 2、大出血和休克：短时间内出血＞800ml 3、胸痛、呼吸困难的患者：常见于心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层等 区别：心肌梗死的症状：胸痛、胸闷、呼吸急促，诊断排查可行心肌酶谱、血清肌钙蛋白和心电图ST-T检查 肺梗塞：胸痛、呼吸困难、咯血等，诊断排查可行D2聚体和肺CT检查 主动脉夹层：患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长，常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损，偶见继发性ST-T改变，以此可以鉴别。 5.心脏骤停：阿斯综合 6.昏迷：脑疝形成、颅内高压、脑出血、高渗性昏迷、低渗性昏迷等 急重症病人的处置原则 抢救的实施原则 抢救的实施步骤 在抢救中对于护士的要求 针对病人病情的起病急，发展快速、病情多 变、不可预测的特点，应将抢救生命放在第 一位，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，应争分夺秒，强化时间观念，赶在时间窗内实施抢救工作，改善多器官功能的恢复。 对于急、危重患者的救治，在第一时间内护士都应以“先救人再治病的原则”进行急救，先建立静脉通道后，再把抢救车、吸痰器、除颤仪、心电图机、监护仪放置在病人床旁，自行准备各种抽血的管子备用；并将病人家属、陪伴、护工等非医务工作人员清除至病房外，再与医生配合根据医嘱实施抢救，并详细记录抢救过程； (一)、根据病情的轻重缓急实施的步骤： 1、呼吸困难：端坐卧位、立即开发气道必要时给予吸痰、吸氧、建立静脉通道、铺橡胶中单、防压疮护理 2、大出血：休克体位，立即给予止血、建立静脉双通道、快速补液扩容，必要时给予合血输血治疗 3、心悸：端坐卧位、有效吸氧、建立静脉通道，查明心悸原因对症处理 4、昏迷：开发气道、有效吸氧、建立静脉双通道、留置导尿、铺气垫床及橡胶中单、防压疮护理 5、濒临死亡状态：立即呼救、平卧位、建立静脉双通道、徒手心肺复苏、配合医生行电除颤和复苏药物救治 （二）、在自己无法判断病人病情的情况下，作出的广义的抢救步骤： 1、体位：平卧位、端坐卧位、头偏一侧、中凹位 2、开放气道：保持呼吸道通畅、气管切开、吸痰 3、有效吸氧：调高氧流量、面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸 4、心电血压血氧饱和度监护 5、建立静脉通道：在病人病情危重时，静脉输液选