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市人民医院
科多重耐药菌感染控制措施落实情况自查表
住院号： 病人姓名： 年龄： 岁 性别： 床号：
标本类型： 报告时间： 年 月 日
一、多重耐药菌种类：
￡产ESBLs 大肠埃希氏菌 ￡产ESBLs肺炎克雷伯菌 ￡耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
￡耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 ￡耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 ￡耐碳青霉烯类大肠埃希氏菌
￡耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 ￡耐万古霉素肠球菌
￡其它
感染控制措施落实情况
落实交班：
科内医护交班(危急值登记签名) 有￡ 无□
转科时转出、转入病程记录与护理记录说明 有□ 无□
医生执行情况：
接危急值报告后30分钟内开多重耐药隔离医嘱 有□ 无□
病程记录说明 有□ 无□
合理使用抗菌药物 有□ 无□
医生签名： 日期：
护士执行情况：
护理记事栏注明患者信息 有□ 无□
患者床头挂“接触隔离”标识牌 有□ 无□
患者佩戴多耐蓝色手腕带，必要时备隔离衣及诊疗用具 有￡ 无□
告知清洁员环境清洁要求 有□ 无□
对病人及家属宣教 有□ 无□
配免洗手消毒液 有□ 无□
患者所产生的垃圾按感染性医疗废物处理 有□ 无□
4、隔离方式：单间隔离□ 同种病原体同室隔离□ 床旁隔离□
5、医务人员按规范执行手卫生 是□ 否□
6、环境、物表及其他清洁消毒：
不能专人专用的物品每次使用后消毒 是□ 否□
患者周围物品、环境及物表等每天清洁消毒2次，如遇污染随时消毒 是□ 否□
抹布、拖把等清洁工具专用，并用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 是□ 否□
使用后的被服用双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处置 是□ 否□
7、患者外出手术、检查或治疗时，先致电相关科室，申请单贴多耐标签 是□ 否□
8、患者出院或转科后及解除隔离时必须终末处置 是□ 否□
护士签名： 日期：
床单元的窗帘 无□
有□物业拆洗 物业签名： 日期：
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