病历书写原则及基本要求.docxVIP

病历书写原则及基本要求 病历书写应当符合规范化要求，包括书写格式、用词规范、术语规范等，以便于医务人员之间的交流和患者病情的跟踪。 二、病历书写的基本要求 （一）书写清晰 医务人员应当使用规范的汉字书写病历，字迹清晰，避免涂改、划改，确保病历的可读性和真实性。 （二）用词准确 医务人员应当使用准确、规范的医学术语和词语，避免使用俚语、口语和不规范的缩写，以免造成误解和误诊。 （三）信息完整 医务人员应当将患者的个人信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案、护理措施等信息完整记录在病历中，以便于医务人员之间的交流和患者病情的跟踪。 （四）保护隐私 医务人员应当严格遵守医疗保密法律法规，保护患者的隐