工伤职工医疗费报销单.docx

附件12-8 工伤职工医疗费报销单 单位名称： 姓 名 性别 年龄 社会保障号 工伤发生 时间 年 月 日 工伤认定 申请时间 工伤建档 时间 年 月 日 工伤认定 时间 年 月 日 申请人 是否超时效 认定工伤 是￡ 否￡ 工伤认定 书文号 伤残部位 是否属第三人原 因造成工伤 是￡ 否￡ 工伤认定前首次治疗□ 转诊转院治疗□ 异地就医治疗□ 其他□ 治疗医院 治疗结果 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 治疗天数 发票张数 项 目 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额 床位费 检查及化验费 住院伙食补助费 治疗费 输血费 异地就医交通费 药 费 一次性材料 异地就医食宿费 手术费 特殊材料检查费 异地市内交通 补助费 所有医疗费票据金额合计 其它待遇合计 金额 医疗待遇金额合计（大写）： 万 仟佰 拾 元 角 分，￥： 不予支付的项目和金额 超时效认定申请前费用 第三人原因，民事已赔付医疗费 审核意见 支付金额（大写）： 万 仟佰 拾 元 角 分，￥： 用人单位经办人： 经办人： 复核人： 审批人： 用人单位（印章） 年 月 日 经办机构（印章）： 年 月 日