艾滋病个案随访表.docVIP

个 案 随 访 表 卡片编号： 随访状态：□随访(第____次) □失访（此次随访结束） □查无此人（以后无需随访） 患者姓名： (患儿家长姓名： ) 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：□男 □女 联系电话： 现住地址(详填)： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 是否已死亡： □是（死亡日期： _________年_____月_____日） □否（跳至下一栏） 死亡时病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人 主要死因： □艾滋病 □自杀 □吸毒过量 □其他 (请注明) （死亡个案随访到此结束） 过去6个月有无以下临床表现(可多选)： □无不适临床表现 □原因不明发热持续1个月及以上 □原因不明腹泻持续1个月及以上 □最近3个月内体重下降10%以上 □成人鹅口疮 □反复发作的单纯疱疹 □半年内活动性肺结核或/和肺外结核 □其他艾滋病相关性疾病___