导管相关血流感染监测登记表2020.12.01修订.docVIP

南安市中医院导管相关血流感染监测登记表 一、基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 入院诊断： 二、监测资料 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 导管来源：本院置管￡ 带管入院￡ 插管部位：CVC:颈内V￡ 锁骨下V￡ 股V￡ 管型： PICC:贵要V￡ 肘正中V￡ 头V￡ 置管原因： 植入式静脉输液港：￡ 计划外拔管：是￡ 否￡ 次数：首次￡ 第 次￡ 时间： 年 月 日 时 分 原因：感染￡ 滑脱￡ 患者自行拔管￡ 其他原因 重新置管：是￡ 否￡ 抗菌药物使用种类、用法、时间： 药名：