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拨开云雾见晴天——一例发热患者的思考;姓名:王某 性别:女
年龄:54岁 职业:农民
住院日期:2018-1-24
主诉:反复发热1月余;1月余前受凉后出现体温升高,体温最高至38℃,白天为著,偶有咳嗽,少痰,伴四肢关节疼痛,自服非甾体抗炎药,仍有发热,体温波动于36.3-38℃,就诊于当地卫生院,予头孢类抗生素及抗病毒药物(具体不详)治疗6天,体温降至正常,伴随症状减轻。
10余天前(体温正常6天后),患者体温再次升高,热型、热峰及伴随症状同前,继续服用NSAIDs类药物控制体温。;2天前就诊于当地医院,查血常规;胸部CT:左上叶尖后段胸膜下片状磨玻璃影,双下叶背段及基底段多发胸膜下片状磨玻璃影及实变影,实变周围可见“晕征”(未提供原片),诊断为“肺部感染”。
应用头孢类抗生素联合左氧氟沙星静点抗感染治疗2天,症状较前加重,最高体温升至38.8℃,咳嗽加重,偶有咳黄痰,活动后(上3层楼)气短,为行进一步诊治而来我院。
自发病以来,近半月感口干,偶有口腔溃疡,无光过敏、皮疹,无眼干、猖獗齿,无雷诺现象、技工手等免疫色彩,二便正常,近期体重下降约3kg。;2003年因“怕热、多汗、消瘦”诊断为甲状腺功能亢进,自服抗甲状腺药物(具体不详)后好转。
否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病。
2003年行右下肢皮下结节切除术。
2014年行右侧乳腺结节切除术。
否认外伤史、输血史,否认药物及食物过敏史。;T:38.3℃ P:101次/分 R:22次/分
BP:103/68mmHg SPO2 94%(未吸氧)
神清语利,精神正常,口唇无紫绀,中下肺语颤增强,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细小湿罗音。心率101次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。;血常规;肺部阴影;肺部感染? 社区获得性肺炎?
真菌性肺炎?
肺结核?
非感染性疾病?
完善哪些化验检查?
目前如何治疗?;头孢西丁钠 2g 静点 @8h
左氧氟沙星注射液 0.4g 静点 Qd
完善相关化验检查,并于2-2安排纤维支气管镜检查
;辅
助
检
查;辅
助
检
查;肺泡灌洗液细胞学计数分类:
细胞总数:1.9×106/ml,巨噬细胞:51%,淋巴细胞:24%,中性粒细胞:23%,PAS染色:阴性,含铁血黄素染色:阴性。;抗生素:头孢西丁钠 2g q8h;病人仍发热,气短进行性加重
住院6天后需面罩加压给氧,SPO2才可维持在90%上下
病情加重原因?抗感染力度不够?
下一步诊疗方案?;该患者既往体健,无应用大量激素、免疫抑制剂病史或体液及细胞免疫功能受损病史,起病初胸部影像即表现为多段多叶的肺部阴影,亦不能用非典型病原体所致CAP解释。
多种抗生素治疗时病情仍进行性加重,支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞及嗜酸性细胞增多,痰培养未找到致病菌,这不能用普通细菌感染解释。;患者一般状况及肺部影像改善不佳,病程近2月病灶不吸收,用肺炎延迟吸收也不好解释。
在已诊断的肺炎患者中,尤其血象不高,痰及血液检查未能获得病原学证据者,在抗生素治疗无效时,须考虑其诊断的正确性,应尽早行TBLB或经皮肺活检,获得病理学依据,以明确诊断。;肺组织病理:
肺泡间隔增宽、局灶可见纤维母细胞息肉形成,并见嗜酸性粒细胞浸润,
特殊染色:
PAS-,银染:-,粘液卡红:-,
弹力染色:
未见弹力纤维破坏。;隐源性机化性肺炎;需排除各种继发性机化性肺炎;特发性肺间质纤维化(IPF):
普通型间质性肺炎(UIP)与COP十分相似。;COP与CEP在临床上相似,两者对激素治疗反应良好,X线胸片表现也相似,而且都有嗜酸粒细胞的增加。
但是COP嗜酸粒细胞的增加很少超过10%。
另外,CEP病理学上的特点为肺泡腔内和基质内有较多的嗜酸粒细胞浸润。;临床表现和X线胸片均与COP相近,且肺部阴影也呈游走性,两者对激素治疗均有良好反应。
但是从职业史、环境、吸入诱发实验和抗体补体血清学等方面入手,可鉴别这两种疾病。;激素是目前治疗COP的有效药物,但是目前理想的剂量和治疗期限尚未统一,现常用方案如下:初治非重症COP者:①初期治疗:泼尼松 0.75mg/ kg·d ,4周左右②激素减量期:0.5mg/(kg·d),4-6周③激素维持治疗期:维持剂量5~10 mg/d④总疗程为6-12个月。停药过早则有复发的可能。
重症病例:甲泼尼龙2mg/(kg·d),静注3-5天。
大环内酯类药物治疗部分COP有效。;激素:甲泼尼龙 40mg qd;患者于2月10日出院
院外继续应用 醋酸泼尼松片 50mg(10片)
口服治
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