COP病历比赛 2019-5-10河北省中医院呼吸一科聂佳.ppt

拨开云雾见晴天——一例发热患者的思考;姓名：王某 性别：女 年龄：54岁 职业：农民 住院日期：2018-1-24 主诉：反复发热1月余;1月余前受凉后出现体温升高，体温最高至38℃，白天为著，偶有咳嗽，少痰，伴四肢关节疼痛，自服非甾体抗炎药，仍有发热，体温波动于36.3-38℃，就诊于当地卫生院，予头孢类抗生素及抗病毒药物（具体不详）治疗6天，体温降至正常，伴随症状减轻。 10余天前(体温正常6天后)，患者体温再次升高，热型、热峰及伴随症状同前，继续服用NSAIDs类药物控制体温。;2天前就诊于当地医院，查血常规;胸部CT：左上叶尖后段胸膜下片状磨玻璃影，双下叶背段及基底段多发胸膜下片状磨玻璃影及实变影，实变周围可见“晕征”（未提供原片），诊断为“肺部感染”。 应用头孢类抗生素联合左氧氟沙星静点抗感染治疗2天，症状较前加重，最高体温升至38.8℃，咳嗽加重，偶有咳黄痰，活动后（上3层楼）气短，为行进一步诊治而来我院。 自发病以来，近半月感口干，偶有口腔溃疡，无光过敏、皮疹，无眼干、猖獗齿，无雷诺现象、技工手等免疫色彩，二便正常，近期体重下降约3kg。;2003年因“怕热、多汗、消瘦”诊断为甲状腺功能亢进，自服抗甲状腺药物（具体不详）后好转。 否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病。 2003年行右下肢皮下结节切除术。 2014年行右侧乳腺结节切除术。 否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。;T：38.3℃ P：101次/分 R：22次/分 BP：103/68mmHg SPO2 94%(未吸氧） 神清语利，精神正常，口唇无紫绀，中下肺语颤增强，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿罗音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。;血常规;肺部阴影;肺部感染？ 社区获得性肺炎？ 真菌性肺炎？ 肺结核？ 非感染性疾病？ 完善哪些化验检查？ 目前如何治疗？;头孢西丁钠 2g 静点 @8h 左氧氟沙星注射液 0.4g 静点 Qd 完善相关化验检查，并于2-2安排纤维支气管镜检查 ;辅 助 检 查;辅 助 检 查;肺泡灌洗液细胞学计数分类： 细胞总数：1.9×106/ml，巨噬细胞：51%，淋巴细胞：24%，中性粒细胞：23%，PAS染色：阴性，含铁血黄素染色：阴性。;抗生素：头孢西丁钠 2g q8h;病人仍发热，气短进行性加重 住院6天后需面罩加压给氧，SPO2才可维持在90%上下 病情加重原因？抗感染力度不够？ 下一步诊疗方案？;该患者既往体健，无应用大量激素、免疫抑制剂病史或体液及细胞免疫功能受损病史，起病初胸部影像即表现为多段多叶的肺部阴影，亦不能用非典型病原体所致CAP解释。 多种抗生素治疗时病情仍进行性加重，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞及嗜酸性细胞增多，痰培养未找到致病菌，这不能用普通细菌感染解释。;患者一般状况及肺部影像改善不佳，病程近2月病灶不吸收，用肺炎延迟吸收也不好解释。 在已诊断的肺炎患者中，尤其血象不高，痰及血液检查未能获得病原学证据者，在抗生素治疗无效时，须考虑其诊断的正确性，应尽早行TBLB或经皮肺活检，获得病理学依据，以明确诊断。;肺组织病理： 肺泡间隔增宽、局灶可见纤维母细胞息肉形成，并见嗜酸性粒细胞浸润， 特殊染色： PAS-，银染：-，粘液卡红：-， 弹力染色： 未见弹力纤维破坏。;隐源性机化性肺炎;需排除各种继发性机化性肺炎;特发性肺间质纤维化(IPF)： 普通型间质性肺炎(UIP)与COP十分相似。;COP与CEP在临床上相似，两者对激素治疗反应良好，X线胸片表现也相似，而且都有嗜酸粒细胞的增加。 但是COP嗜酸粒细胞的增加很少超过10%。 另外，CEP病理学上的特点为肺泡腔内和基质内有较多的嗜酸粒细胞浸润。;临床表现和X线胸片均与COP相近，且肺部阴影也呈游走性，两者对激素治疗均有良好反应。 但是从职业史、环境、吸入诱发实验和抗体补体血清学等方面入手，可鉴别这两种疾病。;激素是目前治疗COP的有效药物，但是目前理想的剂量和治疗期限尚未统一，现常用方案如下：初治非重症COP者：①初期治疗：泼尼松 0.75mg/ kg·d ，4周左右②激素减量期：0.5mg/（kg·d），4-6周③激素维持治疗期：维持剂量5～10 mg/d④总疗程为6-12个月。停药过早则有复发的可能。 重症病例：甲泼尼龙2mg/(kg·d)，静注3-5天。 大环内酯类药物治疗部分COP有效。;激素：甲泼尼龙 40mg qd;患者于2月10日出院 院外继续应用 醋酸泼尼松片 50mg(10片) 口服治