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学生及家庭情况调查表 专业班级： 学号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份 政治 入学前 证号 □城镇 □农村 码 面貌 户 口 业 家 庭 学 人口数 校 学 生 家 基 庭 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 本 情 类 □其他 况 型 家庭 通讯 地址 邮 政 联系电 编 话 码 年收 与学生 入 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 健康状况 家 关系 （元 ） 庭 主 要 成 员 情 况 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家 。 庭 有 家庭遭受突发意外事 关 件： 。 信 息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原 因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡 经办人签字： 单位名称： 镇（街道）民政部 门、村（居）委 （加盖公章） 会、原就读高中的 任何一单位确认签 联系电话： 章 年 月 日 注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到学生家庭所在地乡镇（街道）民政部 门、村（居）委会、原就读高中的任何一单位确认签章，开学