个人健康体检表格模板.docxVIP

页脚内容 页脚内容 个人健康体检表 姓 名 性 别 身份证号 出生地 民族 既往病史 裸眼视力 矫正视力 左 出生日期 婚否 右  近 期 二寸免冠正面半身彩色照片 医师意见： 眼 疾 眼 色 觉 签名： 听 力 耳 耳 疾 鼻 左 右 医师意见： 喉 鼻及鼻窦 签名： 内 呼吸 发育及营养 心肺功能 次/ 脉 分 搏  次/分 血压 / 医师意见： mmHg 肝、脾、双 科 肾 签名 腹部查体 辅 X 线 医师签名： 助 心电图 医师签名： 检 血糖 医师签名： 查 肝、肾功 医师签名： 结 果 血常规 医师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身 体 体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√” 结 表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系 果 统病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 6、结核病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日