新乡医学院三全学院教职工计划生育信息清查表.docxVIP

新乡医学院三全学院教职工计划生育信息清查表 本 人 情 况 姓名 出生 日期 性别 身份证 号码 户口 所在地 省 市 （县、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 婚姻 状况 未婚口 初婚口 再婚口 离婚口 丧偶口 初婚 日期 再婚 日期 配 偶 情 况 姓名 出生 日期 工作 单位 身份证 号码 户口 所在地 省 市 （县、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 现居 住地 省 市 （县、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 婚姻 状况 初婚口再婚口离婚口丧偶口 初婚 日期 再婚 日期 子 女 情 况 子女姓名 出生日期 性另U 政策内、外 是否办理独生子女光荣证 是口 否口 领取独生子女光荣证时间 年 月 日 独生子女光荣证编号 节育 措施 及 时间 结扎口 上环口 安全套口 其他口 未 节育 原因 怀孕口 哺乳期口 其他原因口 结扎时间 上环时间 使用时间 时间 如怀孕请填写：预产期是 年 月 日 其他原因说明： 配偶纳入何地管理：户口所在地口 现居住地口 配偶近期康检时间及结果 年—月 未孕口已孕口 备注：1、是再婚的要注明子女归属情况，并提交离婚证和协议书；2、是政策外生育的请提父当地计生部门的处理结果。 本人郑重承诺： 上述填写的各项内容均为本人的 真实情况，如有隐瞒虚报，愿承担所 带来的一切法律责任，同时，本人已 经清楚计划生育的有关政策和法律法 规，保证自觉遵守。 本