重症医学科降低护士床头交接班缺陷率根本原因分析鱼骨图柏拉图.pptx

现状把握03（三）现状数据分析改善前柏拉图结论：根据柏拉图可以看出，护理问题、阳性体征、治疗均是造成护士床 头交接班缺陷的内容，根据二八法则，同时结合圈能力，我们决定 选择 77.82%作为本期活动改善重点。577制图人：XX XX.3.25 解析（一）05 环境 管理 护士 方法为何护理问题交接缺陷多思想不重视发现问题不及时责任护士不随医生查房缺乏分析问题能力工作繁忙重视程度不够护理重点与医生无沟通交接班不了解病情缺乏责任心评估询问病史不到位人手不足没有时间详细了解病情沟通水平低经验缺乏业务水平低风险认识不足与医生缺乏沟通交接程序只交本班特殊情况未按现有内容交班缺乏标准化交班沟通方式交班无重点交接流于形式无标准化流程急诊、手术、抢救病人多交班信息量大加床多病情重工作时间长工作量大夜班易疲劳无监管检查力度不够工作繁忙培训不到位奖惩机制不到位无考核标准年资低图九：护理问题交接缺陷鱼骨图分析制图人:XX XX.4.12 解析（一）05 环境 管理 护士 方法为何护理问题交接缺陷多思想不重视发现问题不及时责任护士不随医生查房缺乏分析问题能力工作繁忙重视程度不够交接班不了解病情缺乏责任心评估询问病史不到位人手不足没有时间详细了解病情沟通水平低经验缺乏业务水平低与医生缺乏沟通交接程序只交本班特殊情况未按现有内容交班交班无重点交接流于形式无标准化流程急诊、手术、抢救病人多交班信息量大加床多病情重工作时间长工作量大夜班易疲劳无监管检查力度不够培训不到位奖惩机制不到位无考核标准年资低图九：护理问题交接缺陷鱼骨图分析制图人:XX XX.4.12护理重点与医生无沟通缺乏标准化交接沟通方式风险认识不足工作繁忙 为何阳性体征交接缺陷多准备不充分责任心不强思想不重视工作繁忙休息时间少超负荷工作人员不足工作时间长工作量大、易疲劳个人状态奖惩机制不到位培训不到位无考核标准检查力度不够缺乏监督交班流于形式与医生缺乏沟通不知异常指标反映机体何种功能未查看检查、检验异常值检验检查异常结果未交接无交接意识无标准化交接班流程交接班不规范缩短交接班时间，早下班未按现有十知道交接班未对患者全面评估经验不足不知异常值无时间查看未掌握正常值阳性体征太多未记住认为医生的事，与自己无关危急值未掌握意识淡薄 方法 护士 环境 管理解析（二）05图十一：阳性体征交接缺陷鱼骨图制图人：XX XX.4.12 为何阳性体征交接缺陷多准备不充分责任心不强思想不重视工作繁忙休息时间少超负荷工作人员不足工作时间长工作量大、易疲劳个人状态奖惩机制不到位培训不到位无考核标准检查力度不够缺乏监督交班流于形式与医生缺乏沟通检验检查异常结果未交接无交接意识无标准化交接班流程交接班不规范缩短交接班时间，早下班未按现有十知道交接班未对患者全面评估经验不足不知异常值无时间查看认为医生的事，与自己无关意识淡薄 方法 护士 环境 管理解析（二）05图十一：阳性体征交接缺陷鱼骨图制图人：XX XX.4.12危急值未掌握未掌握正常值阳性体征太多未记住未查看检查、检验异常值不知异常指标反映机体何种功能 为何治疗交接缺陷多 方法 护士 环境 管理奖惩机制不到位培训不到位无考核标准工作繁忙无监管缺乏监督资料查找不方便纸质版查找不方便夜班易疲劳工作时间长电子版更新慢人手不足不知患者为何使用该药物发现问题不及时年资低与医生缺乏沟通培训不到位自主学习能力差无进取心缺乏有效临床指导思想不重视认为药物不用交接经验缺乏遗忘交接不全交班者不了解药物作用风险认识不足药物说明书繁琐无简化版说明书用药未交接未查看医嘱执行情况无标准化交接班表未交接患者药物不容易记忆内容多记不住未掌握药物作用缺乏责任心解析（三）05图十三：治疗交接缺陷鱼骨图分析制图人：XX XX.4.12 为何治疗交接缺陷多 方法 护士 环境 管理奖惩机制不到位培训不到位无考核标准无监管缺乏监督资料查找不方便纸质版查找不方便夜班易疲劳工作时间长电子版更新慢人手不足不知患者为何使用该药物发现问题不及时年资低与医生缺乏沟通培训不到位自主学习能力差无进取心缺乏有效临床指导思想不重视认为药物不用交接经验缺乏遗忘交接不全交班者不了解药物作用风险认识不足药物说明书繁琐无简化版说明书用药未交接不容易记忆内容多记不住缺乏责任心解析（三）05图十三：治疗交接缺陷鱼骨图分析制图人：XX XX.4.12未掌握药物作用未查看医嘱执行情况未交接患者药物无标准化交接班流程工作繁忙