疑似医院感染病例个案调查、常见病原体、主要传播途径、医院感染暴发调查的总结与报告.docxVIP

附录A （资料性附录） （疑似）医院感染病例个案调查 住院号：「 什口、家长姓名（若是儿童,请填写）： 学校及班级（若是学生,请填写）： A. 1.2 患者 ID: A. 1.3性别： 口男 □女 年龄：岁（月） A.2发现/报告情况 A. 2. 1发病序号： A. 2.2发生感染时所在科室： A. 2.3曾进行检查及诊疗科室： A. 2.4发病日期：年 月—日 A. 2.5发现时间：年 月—日 A. 2.6感染诊断及部位： A.3发病与就诊经过 A. 3.1入院日期：年 月—日 A. 3.2可能的感染原因： A. 3.3原发疾病： A.4临床表现 A. 4.1临床症状： A. 4.2临床体征： 微生物送检结果及日期： A. 5高危因素及暴露情况 A. 5.1病室环境： 口1类 口11类 口山类 口■类 注：I类环境包括层流洁净手术室和层流病房。II类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿 室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。III类环境包括儿科病房、妇产科检查 室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。W类环境指传染 科和病房。 A. 5. 2①医护情况：主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂：口是口否口无法查明； 是否正确洗手：口是口否口无法查明； 医务人员出勤情况 其他情况说明 ②其他人员情况：会诊人员 医技人员 保洁人员 特殊情况说明 同病房、同病区、同医护诊疗行为等周围相关人员是否有类似临床症状、体征□是口否 患者接触的相关医疗器械：使用前后口消毒口灭菌是否规范？ 口是 口 否 近期接触的医技科室检查项目： 近期环境抽查结果是否合格？：空气:口是口否，如不合格，结果是： 物表：口是口否，如不合格，结果是： 工作人员手：口是口否，如不合格， 结果是： A. 5.7有无可疑的使用中消毒液：口是口否，如有，消毒液名称： 批号：_ A. 5.8有无可疑的静脉注射液体：口是口否，如有，液体名称： 批号： A. 5. 9本组共有患者 例，本患者为第一例， 患者感染源可能来自： 口患者自身□其他患者□医务人员□医疗器械口医院环境口食物口药物口探视者 口陪护者口感染源不明口其它 A. 5. 10患者易感因素的调查见表A. 1。 表A. 1患者易感因素 名称： 急诊：是口 否口 日期： 参与手术人员： 手术持续时间： 小时 分 手术植入物：有口 无口 手术切口类型： 清洁口 清洁一污染口污染口感染口 麻醉（ASA）评分 I级口11级口山级口川级口丫级口 麻醉：全麻口 硬膜外麻口 腰麻口 糖尿病口 免疫缺陷口 泌尿道插管口时间（ ） 肿瘤口 免疫抑制剂口 动静脉插管口时间（ ） 懿口 低蛋白血症口 引流管部位（ ）时间（ ） 肝硬化口 WBC 1.5X109/LD 激素及使用方法（ ） 放疗口、化疗口 气管切开口是 口否时间（ ） 上呼吸机口是 口否时间（ ） 哮喘口 冠心病口 肾病口 慢性支气管炎口 其它慢性肺部疾病口 其它慢性疾病口 A. 6患者生活习惯、既往健康史 A. 6.1饭前洗手：口每次均洗手口偶尔洗手口从不洗手口其它 A. 6.2本次感染前是否有其它部位感染 口是口否，感染部位： A.7患者发病前抗菌药物应用情况 品种：药品名称：天数/使用起止日期 A.8实验室检查 A. 8.1感染相关指标：血常规： ； CRP:;PCT:;其他j 血清学和病原学检测的调查见表A. 2。 表A. 2血清学和病原学检测 标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果 注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等与该感染相关的临床标本 A.9转归与最终诊断情况 A. 9.1最终诊断：口确诊病例 □疑似病例 口临床诊断病例 口排除： A. 9. 2 诊断单位： A. 9.3转归：口痊愈，出院日期：—月一日 死亡，死亡日期：—月一日死亡原因：— 口其它 A. 10其他需记载事项 可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消 毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植 入物以及对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心(CSSD)处置有关，则应追溯相 关信^息等O A. 11调查单位、人员和时间 A.11.1 调查单位： A. 11.2 调查者签名： A.11.3 调查时间：月 日—— 月 日 附录B （资料性附录） 常见部位医院感染暴发的常见病原体 常见部位医院感染暴发的常见病原体见表B. 1。 表B. 1常见部位医院感染暴发的常见病原体 部位 常见病原体 下呼吸道 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌、