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报告人：潘勇脓毒血症的诊断与治疗 目录CONTENT脓毒血症的概念01脓毒血症的诊断02脓毒血症的治疗03严重脓毒血症的支持治疗04 脓毒血症的概念01 概念011.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe?sepsis）和脓毒性休克（septic?shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压?90mmHg或收缩压较原基础值减少?40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压?60mmHg；毛细血管再充盈时间?2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。? 脓毒血症的诊断02 脓毒血症的诊断02一般指标发热38.3℃或低体温（36℃）；心率增快90次/分或》年龄正常值之上2标准差；呼吸增快30次/分；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖》7.7mmol/L）而无糖尿病史。 低血压（收缩压《90 mmHg，平均动脉压《70 mmHg或成人收缩压下降》40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）》70%；心脏指数（CI）》3.5 L/min/m2。 炎症指标白细胞增多12×109/L或白细胞减少4×109/L或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。血流动力学指标 脏器功能衰竭指标氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5 ml/kg/h）；肌酐增加44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s）；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）。 组织灌注指标?高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 1.抗生素治疗前应首先进行及时、正确的微生物培养5.应注意肠源性感染的可能3.(1，3)-β-D-葡聚糖的测定，甘露聚糖和抗-甘露聚糖抗体测定，可用于侵袭性真菌感染的鉴别诊断。脓毒血症病原学诊断022.怀疑血性感染时，至少留取两次血培养（中心静脉血+外周血培养，或者两个不同部位的外周血培养）4.迅速采用诊断性检查，明确感染灶。 脓毒血症的治疗03步骤一早期复苏步骤三步骤五步骤二明确病原微生物，针对性抗生素治疗，控制感染源步骤四脓毒血症的血糖控制液体疗法血管活性药物的使用原则步骤六血液制品的使用 1.早期复苏1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。　 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg?h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg?min)]来达到目标(2C)。? 1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。　在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。　　2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。2.1明确病原微生物 1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或