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　　　 高等学校专业技术资格申报表 学　校　名　称 姓 　　　　名 所　在　学　院 （系、部、所）　　　　　　　　 现专业技术资格 　 申报 专业 资格 人事厅 　　　　　　　　制 教育厅 填 表 说 明 （一）本表适用于在高等学校从事教学、科研、实验技术、图书资料等专业 技术人员申报评审专业技术资格之用。 （二）本表打印或用钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如 填写内容较多可加附页。 （三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关 部门、单位和评审组织填写。 （四）市属或归行业主管的院校须经主管单位人事部门签署意见。 （五）申报人所在单位的人事职改部门负责审核申报人所填写的内容和提交 的评审材料，确保材料真实可靠。 （六）本表纸张规格为A4，双面印制。 （七）表内有本人签名的须亲笔填写，不得打印。 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 出生 参 加 出生地 年月 工作时间 相 身份证号码 片 申报何专业 　　　　　　　　　　　专业 　资格 技术资格 何时何地何专业 评委会评定何专业 技术资格 参加何学术团体 任何职 最高学历（学位） 现行政职务及任职时间 现从事何专业 联系电话（办公、手机） 技术工作 学历 学 起止年月 毕 业 院 校 专 业 学制（年） (学位) 办学形式 历 学 位 教 育 情 况 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位任何职 证明人 专 业 技 术 工 作 经 历 是否属政策倾斜范围 职称 成绩 语种、类别 级别 成绩通知编号 考试时间 及原因 外语 考试 是否属政策倾斜范围及原因 本人按政策规定需完成至少 （　　 ）个计算机应用能 合格证号码：NO：. 力模块考试 计算 考试科目（模块）： 机应 成绩 成绩通知编号 考试时间 用能 计算机网络 力考