建筑安全生产标准化示范工地申报表（赣州市）.docx

赣州市建筑安全生产标准化示范工地 申请表 工程名称： 申请单位： （公章） 申报日期： 赣州市工程质量管理服务中心制年 月 日 说 明 填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。 工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开 发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。 安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关 规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。 工程应经施工单位自查和初评，监理单位、建设单位、 工程所在地安全监督机构、设区市建设主管部门分别提出具体的评价意见。 除填表外，还应附有关图片，详见申报建筑施工安全生 产标准化示范工地施工现场图片目录。 施工企业 施工企业名 称 资质等级 建筑工程 施工总承包贰级 企业法人 企业安全 许可证号 建设单位 名 称 项 目 负责人 监理单位名 称 总监理工程师 工 程 项 目 情 况 工程名称 工程规模 建筑面积 10995.5 ㎡ 工程造价 2516.8 万元 工程 地址 结构类型 框架 层次 地上 3~7 层 开工 时间 2023 年 2 月 8 日 竣工 时间 2023 年 10 月 28 日 项目经理 安全生产合格证号 联系电话 安全员 安全生产 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核合格证号 施工过程中采取的主要安全技术措施（此栏不够可另附页）： 详见附页！ (单位公章) 年 月 日 申报单位（施工单位）意见 我单位承接的xxxxxx工程项目，施工过程针对施工安全管理、安全文明管理、起重机械设备管理、绿色施工与扬尘治理等实施了安全生产标准化管理，各安全生产分项实施良好，自评符合赣州市安全生产标准化工地申报条件，申请申报。 单位盖章 年 月 日 监理单位意见： 单位盖章年 月 日 建设单位意见： 单位盖章年 月 日 工程所在地安全监督机构意见： 同意申报“赣州市建筑安全生产标准化示范工地”， 经组织考核评价，考核评价总分达（ ）分，其中施工安全评价为（ ）分、危险性较大的分部分项工程管理评价为（ ）分、起重机械设备管理评价为（ ）分、绿色施工与扬尘治理评价为（ ）分。 单位盖章 年 月 日 备注：1.工程所在地安全监督机构意见县（市、区）项目由安全监督机构签章，评分为三次评价的平 均分；2.市本级项目由市工程质量管理服务中心工程科签字，评分为三次评价的平均分。