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自杀危险因素评估表 姓名：病历号： 自杀危险因素评估表 时间 项目 一类危险因素 抑郁症：轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分） 自杀观念：有（1分）、无 自杀企图：频度：偶尔（1分）、多次（2分） 计划性：盲目（1分）、有计划（2分） 坚定性：犹豫（1分）、下决心（2分） 自我评价：自责，自我评价低（1分）、自罪 自杀方式：有具体的方式（2分）、方法容易达到和实施 无望：无（1分）、有 无助：无（1分）、有 药物滥用：无（1分）、有 总分：28分 评定者： 评定日期（年）： 可救治性：容易发现可救治（1分）、隐秘难以救治（2分） 注：总体评价：31-43分为极度危险、21-30分为很危