医院感染病例上报登记表.docVIP

******人民医院 医 院 感 染 病 例 上 报 登 记 表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病人基本资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 科室　　　　　　　　　　　　　　　　　　床号　　　　　 姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　性别　　　男　　　　女 住院号　　　　　　　　　　　　　　 年龄　　岁　　月　　日 入院日期　　　年　　月　　日　　　　　　诊断：1.　　　　　　　　　　　　　　 住院时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　3.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 感染资料 感染日期　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 感染部位1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿道 4.胃肠道 5.口腔感染 6.表浅切口 7.深部切口 8.器官/腔隙 9.血管相关性 10.菌血症 11.皮肤软组织 12.其他　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 危险因素 泌尿道插管　　是　　　否　　　　　　　　手术 是 否 动静脉插管　　是　　　否　　　　　　　　手术日期　　　年　　　月　　　日 使用呼吸机　　是　　　否　　　　　　　　手术名称　　　　　　　　　　　　 免疫抑制剂、激素　是　　否　　　　　　　手术持续时间　　　分钟 麻醉类型　　全麻　　非全麻　　　　　　 切口类型　　Ⅰ　　　Ⅱ　　　Ⅲ ICU　 是　 否　　　　　　 　 手术医生　　　　　　　 急诊手术　　　是　　　否　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病原学检查　　是　　　否　　　　　　　送检日期　　　　年　　　月　　　日 标本名称　　　　　　　　　　　　　　　　检查方法　　　镜检　　培养　　血清学 病原体　　　　　　　　　 药敏试验　　　是　　　否　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 抗菌药物应用情况 抗菌药物应用情况登记表 名 称 剂 量 用 法 使用时间 使用天数 注：抗菌药物指用于相关感染的抗菌药物 　　　 登记者　　　　　　　 登记日期　　　年　　　月　　　日