医院住院患者外出告知书.docxVIP

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2023-08-23 发布于山东
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医院住院患者外出告知书.docx

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医院住院患者出门见告书患者姓名性别年纪病区床号住院号身份证号敬爱的患者：您因病住院时期宜放心治疗，您当前的疾病情况不宜出门。并且医保报销也有规定：患者办理住院手续时期隔院不在医院住院治疗，医保不予以报销花费。出门有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化甚至危及生命； 2、您原有治疗获得的成效可能丧失； 3、您病情变化时不可以获得实时诊治； 4、您可能失掉最正确诊治疾病的机遇； 5、您可能出现医疗此后的其余不测； 6、其余：综上所述，我们建议您住院时期不要出门。见告人署名：署名时间：年代日患者建议：医务人员已将出门可能发生的风险向我见告，我理解自己的出门行为可能出现上述风险及其余不行预知的风险，但自己仍旧坚持出门，自己愿意担当出门引起的全部风险、结果以及由此带来的法律责任。患者署名：“我已经认识出门风险，我坚持出门”（患者抄录）患者近家属/法定监护人署名：与患者关系：联系电话：患者近家属/法定监护人身份证号码：署名时间：年代日时分署名地址： .