糖尿病患者健康知识调查问卷.docxVIP

成都市中西医结合医院内分泌代谢科 成都市中西医结合医院 内分泌代谢科 PAGE PAGE 1 / 3 糖尿病患者健康知识调查问卷 各位病友： 您好！ 欢迎您参与我们的调查！ 为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请 您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。 一、基本信息 1、性别：（1）男 （2）女 2、年龄： 岁 3、民族：（1） （2）其他 4、身高: 米；体重: 千克；血压: / mmHg 5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （3）小学毕业 （4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 （7）研究生毕业及以上 6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）在婚 7、职业 （1）农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员 （3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员 （6）专业技术人员 （7）离退休人员 （8）其他 二、疾病信息 1、您确诊糖尿病的时间是： 2、糖尿病类型 （1）1 型 （2）2 型 （3）其他类型 3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无 4、您还有其他慢性病吗？ (1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：胆结石 三、知识量表 请在相应的□内划“√”条 目正确错误 请在相应的□内划“√” 条 目 正确 错误 不知道 下列有关糖尿病的说法，您认为： A．诱因与肥胖、感染、缺少体力活动等有关B．糖尿病会遗传 □ □ □ □ □ □ C．典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻D．情绪紧张可影响血糖水平 E．血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险 F.伤口不易愈合 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A.心脑血管并发症 B.尿毒症 C.下肢坏疽 D.手足麻木和刺痛 F.视物模糊甚至双目失明 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A.控制饮食、增加运动治疗 B. 坚持血糖监测 C. 规范的药物治疗 下列哪些是低血糖的症状： A.心慌 B.出冷汗 C.强烈饥饿感D.四肢无力 E.意识混乱（或晕倒） 5.如果你发生低血糖： A.口服糖水100ml B.吃硬糖2-3粒 C.口服甜饼干或面包3-4片D．口服含糖饮料100-150ml E.继续服用降糖药或注射胰岛素6.您认为糖尿病需要控制饮食吗？ 需 要 B.不需要 7.以下关于糖尿病病人的饮食您认为： A.三餐定时定量，限制淀粉摄入量 宜清淡、低盐、低脂肪饮食 瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃 多吃粗粮和蔬菜 在控制总热量的情况下，食物品种可以多样化 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 高蛋白、高脂肪饮食 高蛋白、高脂肪饮食 严格控制饭量，越少越好 早餐可以多吃粥（或稀饭） I.可以吸烟和饮酒 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 运动对血糖有什么样的影响？ A.降低血糖B.升高血糖 C.没有影响 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 您知道运动宜选择在什么时间进行？ 餐前 餐后立即C.餐后1小时 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 您知道出现以下哪些情况不适宜运动吗？ A.血糖控制不好B. 出现较重并发症C. 感染 D.没有限制 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 在服用口服降糖药时，您认为： 不需要每天服用 血糖稳定时，可自行停止服用C.有时会导致低血糖 D.想到就吃药，忘了就不吃 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 关于足部护理： A.最好选择比实际鞋码大一码的鞋子B.热水泡脚 C.每日清洁和检查 D.只有发生脚部病变的时候才检查E.穿厚底鞋，透气袜子 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □